齐齐哈尔市甘南县人民医院 162100
【摘 要】目的 研究分析终止妊娠时间对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响。方法 此次研究的对象是选择2011年9月～2013年9月502例GDM患者，将其临床资料进行回顾性分析，并将患者按终止妊娠时间分为A、B、C组，A组125例患者37～38周；B组255例患者38～40周；C组122例患者40周以后。比较三组GDM患者并发症发生率以及围生儿结局。结果 三组患者血糖控制良好，剖宫产率无明显差异（P>0.05）。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异（P>0.05），C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高（P<0.05）。C组巨大儿发生率显著升高（P<0.05），三组患者FGR、NRDS、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。结论 妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局，血糖控制良好的GDM患者选择在38～40周终止妊娠可以降低母婴并发症。
【关键词】妊娠期糖尿病；终止妊娠；妊娠结局
[Abstract] Objective To study the effect of termination of pregnancy on pregnancy outcome in patients with gestational diabetes mellitus. Methods in this study，the object is to choose a September 2011 to September 2013 502 cases of GDM patients，the clinical data were retrospectively analyzed and the patients according to the time of termination of pregnancy points a，B，C group，a group of 125 cases of patients with 37 ~ 38 weeks；group B of 255 cases of patients（38 to 40 weeks；C group of 122 patients，40 weeks later. The incidence of complications and perinatal outcomes in the three groups were compared between the groups. Results three groups of patients with good blood sugar control，no significant difference in the rate of cesarean section（P>0.05）. There was no significant difference in the pregnancy complications between A and B group（P>0.05）. The C group was significantly elevated in the pregnancy induced hypertension，amniotic fluid and fetal distress（P<0.05）. The incidence of C group was significantly higher（P<0.05），there was no significant difference in the incidence of FGR，NRDS，neonatal asphyxia，neonatal asphyxia and neonatal hypoglycemia among the three groups. Conclusion strict control of blood glucose during pregnancy can improve the pregnancy outcome in patients with GDM，and the control of blood glucose in patients with GDM can reduce maternal and neonatal complications during 38 to 40 weeks of termination of pregnancy.
[Key words] gestational diabetes mellitus；termination of pregnancy；pregnancy outcome
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在妇产科较为常见，是指妊娠前没有糖尿病或糖耐量异常，但是在妊娠期首次发现或发生的糖尿病的病症。研究显示，尽管GDM患者分娩后血糖可能恢复正常，但GDM孕产妇也会成为2型糖尿病的高危人群；此外，孕产妇的孕期血糖若未控制则会出现妊娠期高血压、羊水过多、酮症酸中毒等并发症、早产的概率也会明显增多，甚至出现自然流产[1]。目前，针对GDM的治疗方法较为系统和全面，包括健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗以及心理治疗等诸多方面，在治疗GDM中取得一定疗效[2]。而适时终止妊娠将可以最大限度地降低GDM对母婴的危害，本研究将观察不同终止妊娠时间对GDM妊娠结局的影响，为临床治疗提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2011年9月～2013年9月502例GDM患者，全部患者均按诊断标准确诊。将患者按分娩时间分为A、B、C组。A组患者125例，年龄21～42岁，平均（28.6±6.2）岁，平均产次（1.6±0.3）次，37～38周终止妊娠；B组患者255例，年龄22～39岁，平均（28.2±5.8）岁，平均产次（1.3±0.5）次，38～40周终止妊娠；C组患者122例，年龄21～40岁，平均（29.2±4.8）岁，平均产次（1.1±0.7）次，40周以后终止妊娠。一般临床资料显示三组孕妇无其他严重脏器官疾病、遗传疾病或者内分泌疾病。统计数据表明三组患者一般临床资料（年龄、病情、营养状况等）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 GDM的诊断标准和方法[3]：（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g OGTT。OGTT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300mL，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中采取葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75g OGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2h的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT；而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75g OGTT；FPG<4.4mmol/L，可暂不行75g OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。
未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2.2 GDM治疗方案 本研究中均采取多种方法联合治疗GDM患者。饮食控制很重要，理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。GDM患者每日的饮食摄入总量为30～35kCal/kg（标准体重），其中，蛋白质的摄入量占总热卡20%～25%，碳水化合物占50%～60%，脂肪占25%～30%。饮食控制后2周内血糖水平不达标GDM患者加胰岛素治疗。短效胰岛素采用三餐前皮下注射，根据血糖水平从小剂量开始并逐渐增量使GDM患者血糖水平达到标准。血糖水平稳定的非住院孕妇每周至少复诊一次，每次血糖监测至少包括清晨空腹及早餐后2h血糖。住院孕妇则根据病情需要每天监测血糖至少4次。妊娠期血糖控制满意标准[3]：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L；餐前30min血糖：3.3～5.3mmol/L；餐后2h血糖：4.4～6.7mmol/L；夜间血糖（0点血糖）：4.4～6.7mmol/L。血糖值高或饮食控制不理想者予正规胰岛素治疗。
1.3 临床观察指标
记录A、B、C三组GDM患者并发症：妊娠期高血压、羊水过多、酮症酸中毒、泌尿系统感染及胎儿窘迫、产后出血等发生率；记录A、B、C三组GDM患者围生儿结局：胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，NRDS）、死胎、新生儿低血糖、新生儿畸形及巨大儿新生儿窒息发生率。
1.4 统计学分析
本组病例数据均采用统计学分析软件SPSS16.0进行分析，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者剖宫产率比较
502例患者经过系统治疗后，产前血糖全部控制在正常范围。三组患者剖宫产率分别为39.20%（49/125）、35.69%（91/255）、44.26%（54/122），三组比较，x2=2.58，P>0.05。
2.2 GDM患者并发症比较
2.3 GDM患者围生儿结局比较
3 讨论
GDM）是因为绝对或相对胰岛素分泌不足导致的以糖代谢紊乱、继发脂肪和蛋白质代谢障碍以及多种急慢性并发症的临床综合征。研究显示，GDM严重威胁母婴健康，不仅可能导致孕妇死亡，也易引起胎儿窘迫甚至胎死宫内[4-6]。一项针对加拿大安大略省的人口队列研究显示，GDM发病率在过去14年间翻了一倍，围产期结局却没有有效地改善，严重危害母婴健康，造成社会极大的负担[7]。Segregur等[8]研究认为GDM患者与正常孕妇比较，巨大儿、新生儿并发症、低Apgar评分与产褥期并发症发生率更高。大多数学者认为，胎儿并发症主要是由于高血糖引起，因此对孕妇进行糖尿病早期筛查，早期干预治疗GDM可明显降低对母婴的影响并改善妊娠期糖尿病的预后。GDM通常发生在妊娠中期，24～28周时出现抗胰岛素分泌高峰，因此这时候是GDM最佳筛查时期。Cosson等[9]报道GDM筛查与母婴预后密切相关，早期诊治GDM可显著改善母婴的预后。
目前，早期筛查与饮食、运动、药物、心理等诸多治疗方案在GDM中已经取得一定疗效，然而及时终止妊娠仍然是GDM治疗的重要部分[10]。一般认为，GDM患者推迟到预产期之后分娩，其并发症及对围生儿预后的危害会进一步加重[11]。日本学者Sugiyama[12]对893名轻度GDM患者的研究则证实，血糖控制良好的GDM患者大胎龄儿并发症显著低于小胎龄儿。因此，根据GDM患者的病情、孕周以及胎儿宫内状况等评估母婴情况，在母亲与围产儿安全之间取得平衡，把握好终止妊娠时机可显著降低母婴并发症发生率。
本研究中，将502例GDM患者按妊娠终止时间分为三组，A组37～38周终止，B组38～40周终止，C组40周以后终止。三组患者经过系统治疗，血糖控制良好，剖宫产率无明显差异。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异，而延迟分娩的C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高。围产儿并发症的研究显示，延迟分娩则会导致巨大儿发生率显著升高，三组患者FGR、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。A组发生3例新生儿呼吸窘迫综合征，虽然三组患者比较差异无统计学意义，但由于NRDS是严重的围产儿并发症，作者认为还是应该尽量避免。因此，妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局，应根据患者病情选择适当的时机终止妊娠。本研究显示，血糖控制良好的GDM患者选择在38～40周终止妊娠可以降低母婴并发症。
综上所述，妊娠糖尿病适时终止妊娠，对降低孕产妇并发症发生率及改善预后具有重要意义。对于早发型妊娠期糖尿病，胎儿宫内状况良好，但胎儿不成熟的，施以规范的个体化的期待治疗是可行的。
参考文献：
[1] Ben HA，Yogev Y，Hod M.Epidemiology of gestational diabetes mellitus and it’s association with type 2 diabetes[J]. Diabet Med，2004，21（2）：103-113.
[2] 马毅，韩延华，吴效科，等.妊娠期糖尿病的治疗进展[J].中国全科医学，2006，9（20）：1736-1737.
[3] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：77-78.
[4] 魏宝霞，刘晓梅，徐晓华，等.妊娠期糖尿病的治疗对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（34）：5300-5301.
[5] 白亚玲，陈宏宇，李玉玲，等.妊娠期糖尿病干预对围产结局的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（16）：2456-2458.
[6] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.
[7] Feig DS，Hwee J，Shah BR.Trends in Incidence of Diabetes in Pregnancy and Serious Perinatal Outcomes：A Large，Population-Based Study in Ontario，Canada，1996-2010[J].Diabetes Care，2014，[Epub ahead of print].
[8] Segregur J，Bukovi? D，Milinovi? D，et al.Fetal macrosomia in pregnant women with gestational diabetes[J].Coll Antropol，2009，33（4）：1121-1127.
[9] Cosson E，Benchimol M，Carbillon L，et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes[J].Diabetes Metab，2006，32（2）：140.
[10] 邹阮敏，李云云，包影，等.妊娠期糖尿病早期诊断及治疗对妊娠结局的影响[J].医学研究杂志，2011，40（9）：84-87.
[11] 关茜文，金镇，王伟，等.不同孕期终止妊娠对妊娠期糖尿病围生儿结局的影响[J].中国妇科与产科杂志，2005，21（5）：288-290.
[12] Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract，2014，103（3）：412-418.
论文作者:邹新文
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
标签：患者论文; 血糖论文; 并发症论文; 妊娠期论文; 糖尿病论文; 发生率论文; 新生儿论文; 《航空军医》2016年第13期论文;