（上海市徐汇区中心医院 上海 200031）
【摘要】目的：用营养支持技术来分析ICU重症患者的临床效果，讨论营养支持技术合理实施的方法。方法：对100例危重症患者的营养支持进行综合的分析及观察，将100例ICU患者随机分为两组，实施营养支持的为1组，为观察组，没有实施营养支持的为2组，对照组。对两组患者的营养支持状况和并发症进行对照分析。结果：1组中所有患者的血红蛋白及淋巴细胞数量有所提高，观察组中营养状况良好的病人有37例，比例为74%，营养不良的有8例，比例为16%，营养低下有5例比例为10%。对照组中，营养状况良好的有33例，比例为66%，营养不良的有10例比例为20%，营养低下有7例，比例为14%。1组观察组发生的死亡率与2组对照组相比，明显下降。结论：ICU重症患者在进行治疗的规程中，加入营养支持疗法能够促进患者康复，并且有效地降低发病率，可以说，这是值得医院推广的。
【关键词】ICU重症患者；营养支持；应用与护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0303-03
1.引言
ICU重症患者处于高分解代谢状况下，患者的各类器官机能情况相对较差，免疫功能降低，较易出现感染及细胞功能的被侵害，可对患者的生命安全造成威胁。ICU重症患者的治疗一直以来是临床治疗过程中的重难点[1]。因ICU重症患者不能够进食或者禁食，这边使得患者在治疗的工程中出现营养摄入不足，对患者的康复产生了不良影响。为此文章选取2016年2月—2017年2月的100名ICU重症患者作为此次研究的对象，对营养支持疗法在临床治疗中的应用与护理进行分析。
2.临床资料与方法
2.1 临床资料
选取从2016月2月—2017年2月收治的100名ICU重症患者作为这次研究的对策，将100名患者随机分为两组，1、2两组分为观察组和对照组，按入ICU的先后次序，其中结合患者及家属的意愿，分为肠内营养支持治疗法（观察组）和留置胃管后单纯进食治疗组（对照组），每组分为50例。1组男性病人28名，女性病人22名，年龄在21～80岁，在ICU接受治疗的时间为7d～1年，肿瘤术后10例，外伤术后11例，心血管病9例，重症感染7例，呼吸衰竭6例，颅脑疾病2例，器官功能衰竭3例，休克2例。2组男性病人24例，女性病人26例，年龄在19～78岁，在ICU接受治疗的时间为7d-1年，肿瘤术后8例，外伤术后12例，心血管病7例，重症感染8例，呼吸衰竭7例，颅脑疾病3例，器官功能衰竭2例，休克3例。
2.2 临床方法
选取的100例患者ICU病房接受治疗期间由于在病情治疗需要均给予气管切开或者开气管插管治疗，并给予增添矿物质及维生素等微量元素的摄取。观察组通过鼻饲给予患者全营养素低渗型肠内营养制剂，在初始时，给予少量（100～150mL/次）、低浓度、2～3h/次，5次/d。等到肠胃肠道适应之后，在逐渐地增加浓度（1.0Kcal/mL）以及能量摄入量到300～400mL/次，5次/d，并且逐步向食物浆过度。
对照组采用预留的胃管进食，同时还应当注意积极抗感染、电解质失衡及解痉挛[2]。
观察组与对照组两组患者均根据病情给予相关对症治疗，电解质、热卡均满足每日生理需求。
2.3 观察指标
观察指标为营养评估（MNA）、体重检测(BMI）、生化指标（ALB、HBG）。
营养评估（MBN）采用的是微型营养评估法（MNA）进行分级，这其中评分＞22分为营养良好；评分在18～24之间的为营养不良；评分在16分以下的为营养低下。
体重检测：每天在同一时间由专人采用国际标准的仪器和方法测量身高和体重，计算体重的指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2），BMI在18kg/m2≤BMI＜25kg/m2为正常体重。与此同时，测量上臂围和小臂围，取右上臂的中点以及最大周径处的测量。
生化指标：主要包括血清白蛋白和血红蛋白。
3.结果
3.1 两组患相关指标评价
观察组和对照组两组相比，在MNA和ALB都有明显的增加，并且差别具都有统计学意义（P＜0.05）。在两组BMI、HBC的比较中，观察组均占有明显的优势。见表。
3.2 营养状况的评估结果
观察组中营养状况良好的病人有37例，营养不良的有8例，营养低下有5例。对照组中，营养状况良好的有33例，营养不良的有10例，营养低下有7例，两组相比，观察组优于对照组，差异具有统计学意义。
4.讨论
营养支持在重症监护中的应用被认为20世纪医学的最伟大成就之一，作为营养支持的重要部分——肠内营养越来越被重视。选择正确的营养支持模式对ICU患者的恢复及治疗起到至关重要的作用。目前的营养支持的发展趋势是将提供的营养物质满足蛋白质、维生素和微量营养物质等需求。除了强调热卡问题外，其他营养物质如足够量抗氧化剂能够在特殊情况下改善病人预后，大大减少危重病人长时间的炎症反应。合适的剂量、应用的时间及是否联合应用是目前研究的热点。本研究采用了两种不同的营养支持方法对100例重症患者进行的治疗，对照组为肠内营养联合肠外营养联合治疗，支持组为全肠内营养。探索危重患者中的营养支持的方式及营养护理中的应用。
4.1 肠内营养
肠内营养主要是指对于消化功能障碍不能够忍受正常人膳食的病人，经过口服或者管饲的途径，将只需要化学性消化或者不需要消化，由中小分析营养素构成的营养液直接注入到肠胃管道中，并且提供营养素的方法[7]。事实上，肠内营养符合人体生理结构基及吸收过程，并且更加安全可靠。因此在临床治疗过程中，在肠道功能允许的情况下，优先选择肠内营养支持来现在已成为营养支持的最基本准则。本研究两组均以肠内营养方式支持治疗，全肠内营养组的各生化指标较对照组有明显改善。佐证了全肠内营养的优越性。在研究中，护理的实施对营养支持有重要意义，更好的使患者吸收营养，减少或避免相关不良反应。下面就研究中的护理应用进行分析讨论。
4.1.1肠内营养管饲的护理 首先，需对危重患者严密的检测，包括管饲患者的水以及电解质是不是发生变化，这期间还包括了总入量、总出量、尿液比重、尿糖比重、血清电解质及其他比重等。另外，应保持预防饲管堵塞，保持通畅，故每日喂养前可用20～30ml的温水重洗饲管，利用饲管进行给药，再用20ml的温水进行重洗，在每注入一种药物后需要用50ml的水进行重洗，并且需要给数种药物。并且需要全部完成后才可以进行同时重洗，切记不可将不同的药物混合在一起，也需要将药物及配方的饮食混合在一起。按照患者的病情情况，根据医嘱具体配置患者所需的热卡及食物成份、电解质、微量元素等。而且这需要在无菌的环境下进行配置，放在4℃以下的温度中封存[8]。配置的场内营养业一般在24h内使用完，避免变质。还需要注意的是营养液的配置配制浓度和给入速度，避免高渗溶液给如过快注入引起的腹痛、腹泻等情况。患者使用的导管每3～5天更换一次，营养液盛器皿及接管需要每日都进行更换，在合理配置后不应当放置比较长的时间。危重患者本人应当保持口腔卫生的健康，保持造瘘管的通畅和瘘口周围皮肤干燥、清洁，定期更换敷料，防止瘘管脱出。
4.1.2肠内营养并发症的护理 首先是胃肠道并发症，一般为腹泻、恶心，因发生腹泻患者大便中可检验出含有脂肪球，应该减少每日肠内营养液的总量，而且遵医嘱加用庆大霉素、盐酸小碱等对症治疗，如何患者对牛奶、豆乳等无法耐受者应改用大米加炒面和红糖等。其次是代谢并发症，包括了由于内环境紊乱而打破了水电解质的平衡、高血糖、必要维生素的缺失、必要脂肪酸缺乏及肝酶谱异常等。因此应依据患者出现的不同的情况，选择适当的干预措施和护理。再次是感染并发症，包括营养的液污染、滴注容器或管道的污染及呛咳后误吸而导致的吸入性肺炎等。为此，患者鼻饲前需要确保胃管位置的准确性，还需要及时进行观察是否移位或者脱出等。另外，如果危重患者是气管切开者，在鼻饲之前需要给予吸痰，鼻饲之后吸痰的动作尽量轻盈，吸痰管不宜插入较深。最后是精神并发症，ICU患者是危重患者，他们多数是在病痛的折磨下，想要放弃生命。为此患者的对于治疗的态度变现会从之前的充满信心到非常消极，在此过程中患者最容易出现焦虑的情绪。患者在医护人员不注意的情况下，较多清醒病人会自行拔除喂养管，因为他们味觉异常，对味觉的领会，咀嚼食物、吞咽食物的感觉或者对营养液味道的领会都存在一定程度的落空感。还对胃肠内营养支持忍耐力下降，经口进食患者可在营养液中加入佐料，改善相应地味道，并且还需要注意心理及精神上的护理，减轻患者的焦虑。
4.1.3心理护理 医护人员，要对他们的进行更好的疏导，让患者保持良好的精神状态和情绪，使患者在面对突发事件时，能够积极乐观的对待，以提高患者客服病魔的信念。医护人员病人讲解营养支持的目的和意义，并且对意识清醒地患者进行耐心地解释，并且很有耐心地将营养支持的必要性及效果进行解释，取得他们之间的配合及信任。
鉴于此，在该研究中肠内营养支持患者中采用的MNA量表对营养状态进行评估，观察组中营养状况良好的病人有37例，对照组中，营养状况良好的有33例，观察组比例较高，其中差异具有统计学意义。由此说明肠内营养支持疗法可以有效改善患者的不良状况。
4.2 全胃肠外营养的护理
全胃肠营养（TPN），是指彻底经静脉输入含养分的物质，以保持机体正常生理需要和增进疾病痊愈的治疗方法。在临床操作过程中一般多选用于中心静脉（CVC）进行输入。现如今，全胃肠营养已经广泛地应用于临床，使危重病人在术后的并发症大大降低[3]。
4.2.1重视评估 在进行全胃肠外营养的护理中，首先，医院应当具有实施全胃肠外营养支持的要求。在中心静脉置管后，最常见的并发症为感染、空气栓塞、血管神经损伤和血栓形成最为多见。因此操作过程中，应严格执行无菌操作；护理时，在置管后24h内应监测生命体征及观察穿刺点局部及周围皮肤情况；观察患者穿刺点是否有血肿、穿刺侧肢体活动度、有无皮下气肿等。
4.2.2中心静脉导管的护理 在中心静脉导管的护理中，可以使用肝素盐水进行冲管操作，封管时采用正压法，首先抽回血，观察到血后将肝素盐水以缓慢的速度推进，完成冲洗操作后，夹闭夹子，对于肝素帽采用纱布包好并加以固定[4]。每日对穿刺部位进行消毒，并更换敷贴，在操作过程中应严格依照无菌操作规范进行。在消毒和更换敷贴的同时，观察穿刺部位的皮肤状况，观察穿刺点及周围皮肤是否出现红肿，观察穿刺点及中心静脉导管外固定缝线处有无分泌物存在。对管道系统连接的严密性进行检查，避免有空气进入。每日对导管的深度进行检查，观察有没有像导管断裂、移位等异常情况出现。在拔除中心静脉导管时，应将中心静脉导管尖端部位剪下，长约5cm以进行细菌培养。对于发生脱出的穿刺管，将其送回是不可取的，需要首先进行抽回血操作，观察到回血呈通畅状态后，加以固定后继续使用。若是在回抽时无回血，暂停使用，及时告知医生查找原因，必要时需拔除导管。控制输液的速率，防止在较短期内将浓度相对较高的补液输注入患者体内。在输注的过程中应该严密监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，发现异常通知医生，遵医嘱暂停或减慢输注的速率。
4.2.3重视TPN袋及管道护理 首先，定期更换TPN袋和管道，不能够在TPN袋通道中插入针头，在对TPN导管中进行严密的观察，如果是在没有渗透液、滴速减慢等相应异常情况的出现，可以对发生的原因进行寻找，及时采取措施进行处理[5]。遵医嘱对患者进行生命体征的测量和监测，精确记入患者出入量、对于存在特殊内容的患者，如TPN、血透超滤的患者应在出入量内进行详细的记录，并在总量记入时进行标注。遵医嘱按时对患者的血糖进行监测，重视对电解质、肝肾功能、动脉血气分析等进行测定。每周应定时对患者的体重和腹围进行测量并记录，进行有效连续的监测。
4.2.4重视并发症的观察及护理 对患者的生命体征变化等进行严密的监测，发现异常，及时查找原因，并给予对应的护理[6]。常见的并发症有导管性并发症和代谢性并发症，其中导管性并发症主要指的是败血症、气栓、静脉栓塞及静脉炎等。在代谢性的并发症中最为常见的有水、电解质微乱而致使的代谢性酸中毒和主要脏器不可逆的器质性损害等。为此，全胃营养护理中注意好预防，观察及各项指标监测意义重大，不仅能够及时发现、及时处理，并且还对减少并发症有着极为重要的意义。
5.结论
在上世纪的医学中，营养支持是最重要的成就之一，随着医学的不断完善及发展，在临床医学中营养支持疗法已经广泛地应用。营养支持对在ICU重症患者治疗中起占主导低位，它可以直接影响患者的医疗及痊愈。在对ICU重症患者治疗过程中，护理照顾是一个重要的组成部分，它通过严密地监测使护理更加全面，能够尽可能并且有效地降低营养支持的并发症进而降低ICU患者的死亡率。
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论文作者:潘华东
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/10
标签：营养论文; 患者论文; 重症论文; 并发症论文; 导管论文; 两组论文; 静脉论文; 《心理医生》2018年9月26期论文;