（山西省临汾市妇幼保健院儿童医院 山西临汾 041000）
【摘要】目的：探讨糖皮质激素在儿童难治性支原体肺炎治疗中的作用。方法：回顾性分析2012年6月—2015年8月收治的难治性支原体肺炎53例，按照是否使用激素，分为实验组（28例），和对照组（25例），两组均常规使用大环内酯类抗生素+利福平治疗，比较2组在热退时间，肺部症状（包括胸片炎症吸收时间、胸水发生及吸收情况）转归及肺外表现转归的情况。结果：实验组患儿的发热时间、肺部感染改善时间、胸水吸收时间明显早于对照组，两组差异比较有统计学意义(P<0.05)。肺外损害方面，实验组的恢复时间明显早于实验组，两组差异比较有统计学意义(P<0.05)。结论：短期、小剂量应用糖皮质激素治疗儿童难治性肺炎，可有效缩短病程，减轻并发症，并且无明显激素相关的不良反应，推荐临床广泛应用。
【关键词】儿童难治性支原体肺炎糖皮质激素
【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）33-0109-02
近年来，儿童支原体肺炎的发生率越来越高，约占到社区获得性肺炎(CAP)的10%～40%，被认为是CAP的第三位病原体[1]，已备受临床医生的关注。近年来广大学者已提出应用糖皮质激素在阻断MP引起的免疫紊乱方面有积极的作用。本文回顾性分析2011年6月—2015年8月我院儿科收纳的53例RMPP病例，探讨糖皮质激素使用的切入点，及病程转归、肺外表现恢复情况。
1.对象与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月—2015年8月我院收治的RMPP患儿53例作为研究对象。根据是否接受了糖皮质激素治疗将53例RMPP患儿分为实验组和对照组。对照组28例，选自2012年6月—2013年3月未接受糖皮质激素治疗的RMPP患儿，男18例，女10例，其中婴儿1例，幼儿10例，学龄前儿童11例，学龄儿童6例，平均年龄（4.9±0.5）岁。临床表现：28例患儿均有不同程度咳嗽、发热（>5天）症状，肺部听诊可闻及湿性罗音或呼吸音减低。胸片或胸部CT表现：19例表现为双肺斑片状阴影改变，9例表现为单侧肺大叶性炎症改变；其中6例合并少量胸腔积液，1例合并中等量胸腔积液。合并肺外表现者共13例：肝损害6例，心肌损害5例，皮疹2例。实验组25例，选自2013年3月-2015年8月接受糖皮质激素治疗的RMPP患儿，男13例，女12例，其中婴儿2例，幼儿10例，学龄前儿童9例，学龄儿童4例，平均年龄（4.1±0.4）岁。临床表现同对照组。胸片或胸部CT表现：17例表现为双肺斑片状阴影改变，8例表现为单侧肺大叶性炎症改变；其中7例合并少量胸腔积液，2例合并中等量胸腔积液。11例合并肺外表现：肝损害5例，心肌损害4例，皮疹3例。2组患儿在性别、年龄、临床表现、肺外表现方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 MP急性感染的诊断依据 根据2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中推荐的MP诊断依据：双份血清（间隔2周）恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM抗体滴度持续>1:160[2]。
1.2.2 RMPP的诊断依据 根据目前共识的观点[3] 被确诊为MP感染的患儿常规给予阿奇霉素口服或静脉点滴5～7天后，仍有发热，复查胸片或胸部CT肺部感染较前加重，或伴有肺外损害表现者。
1.2.3研究对象 本实验回顾性分析2012年6月—2015年8月我院收治的发热伴肺部感染的患儿，均在发热的第5～7检测血清MP-IgM抗体，其滴度>1:160，确诊为MP急性感染。在MP感染基础上，符合上述RMPP诊断依据，且完成治疗及随访的共53例患儿作为实验对象，男31例，女22例，其中婴儿5例，幼儿15例，学龄前儿童21例，学龄儿童12例。所有实验对象均为初发患儿，在入院前无大环内酯类抗生素及激素使用的临床治疗。
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1.2.4治疗方法 2组患儿均接受阿奇霉素（10mg/kg，辉瑞制药有限公司）治疗5～7天为1个疗程，停药4天并采用序贯疗法，常规使用2～3个疗程。第一个疗程结束仍有发热者，改为红霉素（30mg/Kg·d，Q12h）静脉点滴，联合利福平（10mg/kg·d，Qd)口服。考虑有合并细菌感染的患儿加用2代或3代头孢抗感染；合并肺外损害着相应给予保肝、营养心肌治疗；根据临床症状加用吸痰、雾化及吸氧等对症治疗。其中有3例患儿（对照组1例，实验组2例）给予丙球支持治疗。实验组在上述治疗基础上，于病程第6～8天加用甲泼尼松龙琥珀酸钠（2mg/kg·d，Q12h）静脉点滴，体温控制后改口服泼尼松并逐渐减停，激素使用时间约7～10天。
1.2.5疗效判定标准
（1）治疗有效：热退；胸片或CT提示肺部浸润较前明显吸收，胸腔积液较前明显减少或完全吸收；有肺外损害者实验室指标好转或恢复正常。
（2）治疗无效：甲强龙治疗大于5天，仍有发热，胸片提示肺部浸润情况加重，胸腔积液加重，肺外损害指标无改善或加重。
2.统计学处理
所有数据均经SPSS 16.0统计软件处理，符合正态分布的计量资料采用（x-±s）表示，组间频数比较采用四格表卡方χ２检验；计数资料以百分比表示并应检验，2组在热退时间、治疗有效率、肺外损害转归方面的统计学差异。
3.结果
两组患儿在性别、年龄、影像学表现及肺外损害发生率方面比较无显著统计学差异(P>0.05)。各年龄组患儿在合并肺外损害方面无显著统计学差异（P>0.05）。
4.讨论
关于支原体肺炎患儿免疫应答的多项研究已证实[2]，RMPP患儿的体液及细胞免疫较病情轻、且无肺外严重并发症的患儿发生明显紊乱，并且有过多炎性因子表达，引发免疫损伤，导致肺内炎症进一步加重，肺外多系统受累，临床病情进展迅速，短期内快速出现肺部大面积受累，重症者需要呼吸机辅助通气治疗，并且这些患儿日后出现肺不张，闭塞性支气管炎的比例大大升高，引起反复呼吸道感染，降低生活质量。本实验中应用糖皮质激素组的RMPP患儿在热退时间、临床症状转归，肺外损害的转归方面明显优于对照组，且25例实验组患儿均未出现激素使用的不良反应。提示在RMPP治疗中，短期、小剂量的应用糖皮质激素，可有效阻断免疫学发病机制，且无明显不良反应。但仍有问题值得探讨，目前关于糖皮质激素使用的切入点、剂型及使用时间仍有争论。绝大多数学者比较认同在病程的7～10天加用糖皮质激素，并不主张在病初就给予激素治疗。Tamura等[3]对6例RMPP患儿应用甲基泼尼松龙30mg/（kg?d）静脉点滴，连用3d后发现，所有患儿均在用药后14h内体温降至正常，临床症状和影像学表现也大为改善，还缩短了住院天数，减少了RMPP的发生，而且未发现激素的不良反应。Lee等[4]对15例RMPP患儿采用了泼尼松龙1mg/（kg?d）口服，连用3～7d，也取得了同样明显的临床疗效。故我们需要扩大样本量，对不通激素剂型的治疗疗效进一步比较，明确是否存在差异。此外，也有文献报道称[5]，少数RMPP患儿对常规甲泼尼龙治疗并不敏感，对于这部分患儿我们是否可以考虑使用甲泼尼龙冲击治疗，目前国内尚无文献报道，国外也没有明确报道使用大剂量激素治疗的时间、患儿临床转归情况，以及有无激素使用的不良反应。
【参考文献】
[1] Lee KY，Pediatric resPiratory infections by MycoPlasma Pneumoniae[J].ExPert Rev Anti Infect Ther，2008，6(4)，509-521.
[2]儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J]，临床儿科学杂志，2010年第28卷第1期，94-97
[3] Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.MethylPrednisolone Pulse theraPy for refractory MycoPlasma Pneumoniae Pneumonia in children[J].J Infect，2008，57（3）：223-228.
[4] Lee KY，Lee HS，Hong JH，et al.Role of Prednisolone treatment in severe MycoPlasma Pneumoniae Pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol，2006，41（3）：263-268.
[5]陈莉莉，刘金荣，赵顺英，等，常规剂量甲泼尼龙治疗无效的儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征和治疗探讨.中华儿科学杂志，2014年3月，第52卷第3期，172-176.
论文作者:聂莹
论文发表刊物:《心理医生》2017年33期
论文发表时间:2017/12/18
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