终末期尿毒症并发腹部巨大肿瘤一例诊治报告论文_杨露1彭罗民2高建昌2郑宁3李培菊2张春芳1

杨露1彭罗民2高建昌2郑宁3李培菊2张春芳1

1四川北川羌族自治县中医院四川绵阳621000;

2四川长城肾脏病医院四川成都610000;

3南京军医总医院江苏南京210000

【关键词】尿毒症；腹部巨大肿瘤；HD；CAPD

【中图分类号】R7306

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12012301

慢性肾衰、尿毒症患者合并肿瘤的可能性不少［1］，如何对此类患者采取较为合理有效的治疗，是临床医师义不容辞的职责。下面介绍作者所诊治的一例实际经历，以供同道们参考。

1病历资料与腹部巨大肿瘤诊治过程

1．1病历资料:

患者曹Ｘ，女性，48岁。因慢性肾功能衰竭，终末期尿毒症于2007年7月16日始在成都三甲医院肾脏专科进行血液透析治疗。2007年12月发现腹部长一包块，并渐长大。经多名专家检查诊断后，认为不能手术，告其回家观察。之后又到成都市妇科专科医院及市级多家医院包括肿瘤医院就诊，都认为不能手术治疗［2］。患者十分痛苦，24小时不能平卧。2008年1月患者到四川长城肾脏病医院，做维持性血液透析，血液透析过程中，只能采取近似端坐位。2008年1月5日在以腹部巨大包块（拟诊为：巨大肾囊肿或卵巢囊肿）的情况下，为患者进行了充分地急救准备后，實施了首次局麻下包块穿刺抽液治疗，共抽液：4500ml。抽液后，患者感觉从未有过的轻松，舒适，终于可以平卧休息睡眠了。血液透析可以平卧位进行了。但是，约3个月之后，包块又长出来了，而且渐渐又长大［3］。2008年5月1日，在充分准备的情况下为患者进行了第二次包块穿刺抽液，共抽液3600ml。约2个月后，包块又长大，进行了再次穿刺治疗。如此穿刺治疗，总不能彻底解决患者的痛苦。经反复思考确定，为患者安置腹膜透析管，并拟在包块内置入导管进行腹透性引流。于2009年7月8日进行了腹透管置管术。术中发现，包块囊壁特别的薄，不能承受置入引流导管，故只在腹腔安置了双涤纶套腹膜透析管，开始进行规律性持续不卧床性腹膜透析（CAPD）治疗。腹透治疗开始后，患者自我感觉比血液透析明显好转。但腹部包块每隔一月左右又长大，只有按前述穿刺法为患者进行无菌操作下的包块穿刺抽液治疗。从第一次穿刺到2009年10月，共穿刺9次。较好地维持着患者的生活状态，然而，患者的包块仍未彻底解决［4］。

1．2腹部巨大肿瘤切除过程:

2009年10月4日晚因工作合作关系，肾内科与妇科专家利用休息時间在绵阳协和医院研究了为彻底解除患者的痛苦而准备为患者实施腹部肿瘤切除术。研究确定手术方案后，电话征询患者及亲属的意见并征得同意后，于2009年10月5日晨，从绵阳市出车到成都华阳，把患者接到绵阳协和医院。

1．2．1术前检查:

2009年10月5日11：00患者到绵阳协和医院后，立即进行了术前检查，腹部CT检查提示：“中下腹可见巨大囊、实性包块影，边界光滑，最大直径161X75X115cm；大量腹水；双肾缩小，皮质为薄。”腹部B超检查示：“盆腔探及巨大126X100cm囊性无回声区。”胸部Dr检查：心肺膈无异常发现。肝功示：谷草比谷丙21。乙肝两对半：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（），乙型肝炎e抗原（），乙型肝炎e抗体（+），乙型肝炎核心抗体（+），乙型肝炎preS1抗原（+）；丙型肝炎病毒抗体（），免疫缺陷病毒抗体（），梅毒螺旋体抗体（）。肾功提示：血肌酐768umo/L,血尿酸433umol/L,血尿素157mmol/L,二氧化碳结合力243mmol/L,钾332mmol/L,钠1335mmol/L,氯989mmol/L,钙262mmol/L,镁099mmol/L，磷123mmol/L。凝血酶原时间：132/S,凝血酶时间：129/S，活化部分凝血酶时间：327/S,纤维蛋白原：324g/L。血型：“AB”型；RH血型：阳性。血液分析：血红蛋白83g/L,红细胞244×1012，白细胞53×109,血小板64×109。心电图示：窦性心律，STT改变。

1．2．2术前、术中麻醉与复苏:

患者为终末期肾衰、尿毒症，无尿状态，在行腹膜透析（CAPD）中。手术中最担心的就是麻醉药物的排泄问题，麻醉风险相当高。呼吸管理用麻醉呼吸机机控呼吸能保证充分的氧供；循环方面采用尽量不经过肾脏代谢的药物，麻醉诱导采用慢诱，待病人渐渐处于睡眠状态，尽量达到平稳。气管插管要求快而准确，不能反复操作尽量减少刺激，麻醉全过程不能太深，以不对抗呼吸机为准。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆麻醉诱导采用：安定3mg，芬太尼005mg，丙泊酚40mg，琥珀胆碱50mg，快速气管插管成功，以吸呼比1：2，潮气量400ml，呼吸频率14次/分，上呼吸机后给予机控呼吸；手术消毒铺巾时再追加长效肌松剂维库溴铵2mg。手术开始，术中用恩氟烷吸入麻醉并用丙泊酚100mg加入100ml林格氏液以每分钟3040滴静脉滴注，根据血压的波动情况进行调整。整个手术过程病人血压控制平稳，血氧饱和在99100之间，术中追加维库溴铵1mg。手术时间1小时。关腹开始即停用恩氟烷和丙泊酚，停呼吸机建立自主呼吸，缝皮肤时病人自主呼吸恢复。继续手控呼吸，待潮气量达到400ml左右，缝合皮肤结束时患者能睁眼。立即吸净口腔分泌物，拔除气管导管，观察生命体征平稳后安全送回病房休息。术中输液100ml，补充AB型红細胞悬液150ml。

1．2．3手术过程:

手术程序：常规消毒铺巾，待全麻成功后，在耻骨联合上二指与脐左侧1cm处作一纵行长约12cm切口，逐层进腹腔；术中发现：腹壁层次清楚，大网膜位腹腔两侧，腹腔内见一巨大包块，约16X14X12cm大小。根蒂源于右侧输卵管，表面光滑，质软，呈灰白色，与周边纫带组织无粘连，腹腔内腹透液约1500ml。手术处理：在肿瘤正中剪一小孔，吸出肿瘤内液以缩小肿瘤体积，吸出右卵巢肿瘤液以缩小囊肿，取出肿瘤后见约6X5X6cm。以丝线在右侧卵巢巨大肿瘤上作一荷包缝合，取出肿瘤暴露手术野；以三把血管钳夹住右侧输卵管峡部及卵巢根部，切除肿瘤，以7号丝线贯穿缝扎残端三次，并加固以止血；用同法处理左侧卵巢肿瘤。以09%生理盐水清洗腹腔，清洗积血，清理器械及纱布无遗失，逐层加固缝合腹壁，手术全程顺利，出血约20ml。术中应用15%葡萄糖腹膜透析液清洗腹腔及行腹透共4000ml。术毕，排出的腹透液呈清亮淡黄色。

1．2．4术后处理:

患者术前、术中和术后一直接受CAPD治疗。术后一天自觉腹胀，服用霍香正气水后缓解。术后二天给予针灸治疗后，腹胀进一步好转。术后三天，患者精神、食欲状态均明显好转。生命体征平稳，切口创面，阴道均无渗出。患者坚决要求出院，而同意于2009年10月8日出院，返成都继续行CAPD观察随访治疗。从2007年12月发现腹部包块，到2009年10月4日切除近22个月；从2007年8月发现腹部巨大包块到手术切除至现在報告時已5年余。

2讨论

21终末期尿毒症合并腹部肿瘤的诊治决策:

终末期尿毒症患者合并肿瘤后，尤其是腹部较大的肿瘤，对临床医师来说的确是个难题。从肾内科角度看，再度深入处理可认为是无意义的，因为患者病情已是个维持生命中的治疗过程。若进一步处理风险很大。从妇科角度看，患者已是终末期尿毒症，为如此危重的患者手术，担当的风险更是让医师心理难安。患者在2008年1月，从成都数家三甲大医院诊治后来到四川长城肾脏病医院维持。

腹部巨大肿瘤，是个充满液体的肿瘤，当时分析可能是巨大的右肾囊肿或右侧卵巢囊肿。为了缓解减轻患者的痛苦，作出为患者进行穿刺抽液治疗的决策是正确的。从认真准备好抢救设施的第一次肿瘤穿刺，到最后一次，共穿刺肿瘤抽液9次，每次穿刺抽液之后，患者的症状减轻，从必须端坐到可以平卧，不能不说是一个进步。作出这样的决策和治疗方案，也是要担當风险的。但当把患者的利益放在首位，把为患者解除痛苦的善心放在首位，个人所承担的风险就显得无足轻重了。正是有了这样的思维方法和思想，才有为患者抽液缓解痛苦的行为。

22学科齐心协力地合作是取得最终良好疗效的关键:

当肾内科医师把想为患者彻底解除痛苦的想法与妇科医师说明时，得到妇科医师的理解与支持，才有了后面共同上台完成这一终极治疗目标——彻底解除患者的痛苦。在术前麻醉准备，全麻手术过程中，麻醉医师起到的作用是个关键节点，麻醉医师面对如此危重病情，仔细地分析麻醉药特性，按照患者的病情设计麻醉方案。整个麻醉、手术过程病情平稳，手术医师与麻醉医师配合默契。手术结束时患者即清醒，在手术台上即为患者拔除气管插管。这是一种奇妙少见的良好状态和齐心合作的结果。在手术过程中，肾内科医师间断连续地为患者进行腹膜透析操作，一方面使在手术过程中不停止腹膜透析治疗，改善了患者的内环境，另一方面对腹腔创面的渗出及时地进行着冲洗，有利于腹膜透析管保持通畅。在肾内科、麻醉科、妇科三科医师合作下，在护理人员的密切配合下，本例综合协力治疗取得了令人满意的效果。

23腹膜透析者接受手术的风险评估:

腹膜透析者，如迂到必须做的头部、颈部、胸部、腹部、四肢手术，原则上基本上都可以实施。因为腹膜透析过程中，不用抗凝剂，对患者的出血部位没有直接的不良影响。本例患者起初做的是血液透析，由于腹部巨大包块为了缓解患者的痛苦才改成腹膜透析。事实证明，为患者做腹膜透析的决策对患者很有利。目前，该患者仍在以CAPD维持中。从2008年1月到现在2013年11月5日，已经快六年了，比起当初说她活不过三个月，还是让人感到欣慰的。

参考文献

［1］曹景朝;赵亚昆;祝清国:基因水平上探讨尿毒症患者的致瘤因素［J］.国际遗传学杂志2013;36(1)3236

［2］朱建平.彩超监测1200例肾移植术后并发肝脏恶性肿瘤［J］.福建医药杂志20030420;25(2)1011

［3］于红燕，苏颖.尿毒症患者致瘤因素探讨［J］.内蒙古医学杂志.20010830;33(4)335338

论文作者:杨露1彭罗民2高建昌2郑宁3李培菊2张春芳1

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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