1.中国人民解放军954医院外科 西藏山南 856000；
2.陆军军医大学第一附属医院创伤关节外科 重庆 400038
【摘 要】目的：探讨关节镜手术治疗高原地区人群膝关节痛风性关节炎的围手术期专科护理与康复要点。方法：选取我科于2018年6月至2018年12月期间收治的采用关节镜下关节腔清理术治疗的11例（11膝）膝关节痛风性关节炎患者。围手术期进行降尿酸、碱化尿液、补液等治疗，术后严格指导功能康复锻炼。术后6周、3月、6月、1年时门诊随访。采用VAS评分、Lysholm膝关节评分对患者手术前后的关节功能症状进行评估。结果：本组11例患者经6-13个月的随访（平均7.6+2.9个月），无感染、切口愈合不良、血管损伤等并发症，1例患者术后出现止血带麻痹症状，1例痛风性患者术后6周时存在膝关节功能障碍，均给予相应处理后关节功能症状恢复良好。本组患者术前VAS评分（7.7+1.5）分，术后为（1.8+0.9）分，两者比较有统计学差异（p<0.05）。术前Lysholm膝关节评分为（59.0+8.6）分，术后为（89.0+5.0），两者比较有统计学差异（T=-1.885，P<0.05）。结论：关节镜下关节腔清理术治疗膝关节痛风性关节炎效果优良，但需严格把握手术指征。同时结合高原环境和人群的特点，制定合理的围手术期专科护理和严格的康复锻炼。
【关键词】膝关节镜；痛风；高原；康复；护理
西藏自治区平均海拔超过4000米，高海拔地区低气压、干燥、寒冷、缺氧环境不利于人体正常生理代谢，有流行病学调查显示青藏高原地区痛风病发病率显著偏高，尤其汉族人群更为常见[1]。我院地处西藏山南地区，平均海拔3550米，痛风发病率较高，最常见于第一跖趾关节、踝关节和膝关节。临床上以膝关节肿痛、功能障碍反复发作，疗效不佳而来求治的患者最为常见。当反复保守治疗效果不佳的时候可以考虑采用穿刺抽液、关节灌洗的方式进行治疗，而对于更为严重的、顽固的膝关节痛风性关节炎患者曾采用切开清理尿酸盐结晶和炎性滑膜的手术方式，但开放创伤大、出血多、瘢痕形成明显，并发症较多[2]。2018年我院引进关节镜技术以来，在西藏山南地区率先采用关节镜下关节腔清理术微创治疗膝关节痛风性关节炎，并同步进行了关节镜围手术期专科护理与康复的相关研究及实践，为手术的成功提供的重要保障，随访结果显示效果优良。我们总结这一批患者的临床资料，分析了高原地区痛风性关节炎患者的特点，关节镜手术治疗的围手术期护理和康复的要点，汇报如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
病例纳入标准：（1）典型的痛风病史：男性伴长期高尿酸血症，常首发于第一跖趾关节的反复急性肿痛，及踝关节周围的肿痛，亦可侵及其他关节[3]；（2）膝关节反复肿痛保守治疗无效，持续一个月以上，或3个月内显著发作达3次以上，或者膝关节屈伸功能障碍保守治疗无效者；（3）术前x片示关节周围软组织肿胀影，但无严重退行性改变，MRI示关节腔大量积液，滑膜增生肥厚；（4）症状和辅助检查排除感染、结核、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等其他类型滑膜炎；（5）手术方式为关节镜下膝关节腔清理术，术中证实为典型的痛风病变；（6）依从性好，理解并配合治疗及随访工作。
病例排除标准：（1）行开放清理手术者；（2）不能配合手术、康复及随访工作者；（3）x片提示已达重度骨性关节炎，或术中证实合并其他滑膜炎的患者。
根据以上标准，共计纳入11例患者（均为男性），年龄23-47岁，平均（29.8+5.6）岁。病史6-49个月，平均（22.7+6.9）个月。术前关节功能障碍者10例，其中轻度功能障碍（ROM>90°）者6例，关节僵直者（ROM：30°-90°）3例，关节强直者（ROM<30°）1例。
1.2手术方法
术前准备：经术前常规检查和基础治疗确认无绝对手术禁忌。关节镜器械由康美-林费泰克公司（ConMed-Linvatec，USA）提供。手术均由我科同一位手术医师完成。患者均为单侧手术，麻醉全部采用腰硬联合麻醉，术前1小时使用头孢一代预防感染。手术体位取平卧位，大腿近端外侧安置挡板用于辅助撑开膝内侧间隙，大腿根部上止血带，设定压力为260-280mmHg，常规消毒铺单后，实施手术。
手术要点：定位准确后，建立膝前外侧、前内侧通道，关节腔灌注生理盐水后清理髌上囊、内外侧隐窝、髁间窝、内外侧间室的病灶（主要指游离或易脱落的尿酸盐结晶、包裹尿酸盐结晶的滑膜或其他软组织、显著增生肥厚的滑膜）。当膝关节显著肿胀时常引起髌上囊近端股四头肌腱滑囊明显扩张，此时可加作髌上内侧/外侧通道加以清理。再建立膝后内侧、后外侧通道，清理膝后内侧、后外侧间室的病灶，如术前MRI提示关节腔外（如腘窝囊肿、髌下深滑囊等）有病灶，可利用临近通道进行处理[2][4]。病变滑膜送病理学检查。病灶清除彻底后屈伸活动膝关节，确认膝关节功能障碍完全解除。生理盐水反复冲洗，确认无活动性出血，于膝上外侧建立一次性封闭式负压引流系统，缝合切口，无菌敷料包扎，手术结束。
1.3围手术期护理与康复
1.3.1术前访视
术前访视有助于了解患者的一般情况，制定个体化的护理和康复计划。术前访视的内容包括询问患者的病史、职业史、家族史、生活环境等。了解患者有无焦虑、抑郁、癔症或其他心理疾患，了解患者性格特征，评估依从性，确定手术部位（左右侧）并做好皮肤标记。检查术肢的血循环情况、皮肤完整性和肌肉神经功能。
做好术前宣教工作：告知关节镜手术的特点和优势，解除其心理顾虑，说明手术麻醉配合的要点，有助于手术的顺利实施。介绍痛风患者低嘌呤饮食的常规和生活注意事项，要求患者围手术期戒烟戒酒[5]。
其他术前准备工作：（1）检查病房环境和设施，确保患者的安全；（2）嘱患者剪指甲，取下脚环等异物，清洁皮肤时尤其注意腘窝、足跟、指甲缝，如有痛风石，嘱患者注意皮肤保护；（3）告知患者术前晚清淡饮食，嘱患者术前6小时禁食，2小时禁饮；（4）术前训练，教导患者掌握基本的伸直抬腿、床旁屈膝等活动，教导患者练习在床上解便。
1.3.2术后早期护理
常规护理：患者返回病房后，即监测生命体征，取平卧位休息，检查术肢循环和皮肤完整性（主要是止血带压迫区域）。检查术区敷料包扎压力是否适当，关节腔引流管固定是否稳妥，输液通道是否通畅。告知患者严格注意各管道的保护，嘱患者术后禁食并平卧休息4-6小时（征求麻醉师的意见修改），其后指导患者低嘌呤饮食，嘱其多饮水。
专科护理：术肢取伸直位休息，使用软垫适当垫高术肢，以利于静脉回流，减轻膝关节肿胀，膝关节周围使用冰袋间断冰敷，冰敷期间注意观察足趾远端循环通畅情况，如术前有伸直受限者，使膝关节腘窝部落空，冰袋置于髌前加压进行伸直锻炼。密切观察术肢的麻醉复苏时间（通常为术后4-6小时），于术后12小时开放负压引流，术后48小时左右拔除引流并进行切口换药[5]。
1.3.3术后康复锻炼
患者麻醉复苏后指导患者床上行踝泵及股四头肌舒缩训练，保持循环通畅。术后48小时后拔除负压引流，休息2小时即开始屈伸膝关节及直腿抬高肌肉力量训练，允许下地负重行走活动，首次下地活动时指导患者严格预防体位性低血压。
其中，伸直锻炼为膝关节功能位的基础，每日锻炼时必须进行检查，有伸直受限的患者每日使用重物在髌前加压辅助伸直锻炼，每次10-15分钟，每日至少5次。要求在术后3周内达到完全伸直。
肌力锻炼在康复锻炼中尤为重要，我们采用直腿抬高的锻炼方式，每组10-20个，每日计数，循序渐进增加锻炼量。初期患者肌力多为II-III级，故需由他人稍加扶持方能抬起，一般经过2-5日的锻炼后可达IV-V级，此时可嘱患者在小腿或踝部绑上沙袋加强锻炼，该锻炼应持续至少1个月。
关节活动度锻炼应根据患者术前状态和术中情况个性化指导，轻度功能障碍患者可采用下蹲或平卧抱膝的方式锻炼，争取接近正常活动度；关节僵直患者采用床旁屈膝的方式锻炼，可由康复护士辅助或由健侧腿来辅助；关节强直患者亦采用床旁屈膝方式锻炼，且锻炼后取屈膝90°位休息以维持屈膝角度。锻炼频次一般按2-3次为一组，每日5-6组为宜，术后可使用CPM机维持关节活动度，但仅作为辅助训练，告知患者需以主动锻炼为主[5][6]。使用术后2周切口拆线。住院期间口服塞来昔布400mg，1/日消炎镇痛治疗，并口服小苏打片降尿酸、七叶皂苷钠消肿治疗，每日补液量（含口服）维持在2500-3000ml左右。
1.4病例随访与疗效评估
患者术后6周、3月、6月、1年时门诊复查。使用Lysholm膝关节评分表和VAS疼痛评分表评估膝关节功能及疼痛情况，记录指标包括止血带时间，引流量，并发症及处理情况，手术前后Lysholm膝关节评分、VAS评分评估膝关节功能症状。
应用Spss23.0（IBM Corporation，American）进行数据统计，检测数据以均数+标准差（x+s）表示，计量资料属于正态分布的比较采用t检验，显著性水准a=0.05，双侧检验，P<0.05视为有统计学意义。
2.结果
本组患者术后随访时间为6-13个月（平均7.6+2.9个月），均恢复良好，随访期无感染、血管神经损伤、痛风复发等并发症。术中平均止血带时间（90.4+11.2）min，术后引流量20-100ml（平均55+10.8）ml。1例患者术后因疼痛敏感，锻炼量不足，术后6周门诊复查时发现膝关节活动度仅0-70°，于麻醉下手法松解后，后期随访提示关节功能良好。1例患者术后感全患肢麻木，肌肉力量及活动度正常，该患者术中止血带时间为118min，考虑止血带麻痹，予以对症处理后约于术后第8天症状消失。术后6月平均Lysholm评分（89.0+5.0）分，与术前（59.0+8.6）相比有统计学差异（T=-1.885，P<0.05）。术后6月时VAS评分为（1.8+0.9），与术前（7.7+1.5）比较有统计学差异（p<0.05）。（见表1）
3.讨论
3.1高原地区痛风患者的特点分析
高尿酸血症是原发性痛风发病的根本原因，高嘌呤饮食可导致高尿酸血症。文献研究表明，高原地区痛风有相当一部分属于继发性痛风，与高原低压、缺氧、干燥、寒冷等环境特点有关[7][8]，再从本组患者的日常生活习惯来看，高原地区虽然远离海鲜等高嘌呤饮食，但饮酒、吸烟、动物内脏摄入的情况非常普遍，高原地区的低气压与缺氧环境，加之西藏地区与内地存在一定的时差，对人群睡眠和生活规律有明显影响，使得高原地区成为痛风的高发地区[8]。结合文献，我们总结本组痛风患者的特点包括：（1）年轻化，本组患者平均年龄（29.8+5.6）岁，低于流行病学调查显示的40岁左右的高发年龄，这可能与长期的环境刺激，高尿酸血症出现过早有关；（2）膝关节症状相对较缓，一般以反复肿胀（积液）为主，可出现腘窝囊肿，疼痛严重程度相对典型的痛风患者稍轻，急性发作表现亦如此，我们认为可能与滑膜病灶生成进展较慢有关，同时人在高原地区生活节奏迟缓，有较长的适应过程，产生了较大的耐受能力；（3）西藏地区接触关节镜等现代微创医疗技术的人群较少，对痛风亦缺乏科学的认识，藏医等传统医学具有悠久的历史，故许多患者对该技术的接受程度不高，不少人术前存在术前顾虑。
3.2高原地区关节镜手术的护理要点
在本研究中，我们根据患者的特点，为患者设计了个性化的护理方案，患者症状改善良好，术后功能恢复满意。本组患者有两例术后并发症，1例为止血带麻痹，该患者止血带时间118min在原则上许可的范围内（120min），说明存在个体差异，亦可能与高原地区缺氧环境有关，1例为早期膝关节功能障碍，该患者对镇痛药存在误解，术后未遵嘱定期服用塞来昔布胶囊，由于疼痛刺激导致锻炼不足，两例患者经对症处理后均恢复良好。基于此，我们总结了几个护理要点，（1）术前需进行全面的健康宣教，解除患者的顾虑，让患者对该治疗技术有一个基本的认识，耐心解答患者的疑问，提高患者的信任度和依从性，同时通过术前评估发现的问题需及时同医师和麻醉师沟通；（2）由于高原地区的缺氧、寒冷、低气压环境，术后早期护理中严格注意避免发生术肢的血管神经并发症，譬如冰敷时应注意避免发生血管痉挛和皮肤冻伤，根据环境和患者个体差异决定是否冰敷以及冰敷的频次，又如年长、止血带时间长的患者术后会常规给予吸氧处理等；（3）严格指导患者围手术期的低嘌呤饮食，切口拆线前严禁吸烟，以免增加痛风复发和感染的几率，鼓励患者增加饮水，结合相关药物治疗促进尿酸排出；（4）对依从性不高的患者加强宣教和查房巡视，了解患者术后功能康复锻炼的效果。
3.3 高原地区痛风患者关节镜围手术期康复的要点
高原地区人群通常生活节奏较慢，日常运动强度偏低，过度强调快节奏和高强度的康复并不利于患者术后的恢复，我们的实践证明恰当的锻炼频率和强度同样能使患者在相对较短时间内实现良好的康复。需要根据实际情况个体化制定患者术后康复锻炼计划。我们提出的康复计划具有如下特点：（1）术后24小时制动休息，减轻炎症反应和疼痛刺激，减少出血，主要维持踝泵运动和股四头肌舒缩训练保持循环通畅；（2）锻炼过程中重视炎症的控制，疼痛刺激明显时继续使用COX-II药物消炎镇痛和冰敷处理，强调两组锻炼期间的充分休息[5]；（3）对于关节强直的患者可使用CPM机维持活动度，但锻炼效果以患者主动锻炼为准，采用床旁屈膝锻炼的方式有助于股四头肌充分放松增加屈膝角度；（4）不采用无氧训练的模式，锻炼时屏气为无氧训练，有助于已萎缩的肌肉在缺氧环境刺激下尽快恢复肌纤维粗细，但我们在实践在发现高原地区采用无氧训练方式会导致患者反复眩晕不适，影响锻炼效果。
有学者对痛风患者关节镜术后引流安置有不同意见，有的建议引流放置时间不宜太长（<24小时）以免引起逆行性感染，及早拔除有利于早期康复锻炼[9]。有的学者观察到痛风患者关节镜术后引流量相对偏少，故建议使用常压引流，避免负压引流增加出血量[6]。我们在实践中仍采用负压引流并安置48小时（前12小时关闭）的方案。目前实践效果尚可，因病例数量较少，后期应根据临床实践进一步改进。
综上，关节镜手术的优势在于微创、高效、精准，不切开关节囊，不会遗留较大的瘢痕，出血少、疼痛轻，有助于患者症状改善和功能恢复，配合恰当的围手术期护理和正确的康复锻炼能为关节镜手术取得成功的重要保障。
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论文作者:罗琴玲1,陈昊2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/26
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