郑州市骨科医院脊柱二科 450052
摘要：目的 总结腰椎间盘突出症术后并发症的类型与对症护理措施。方法 对288例腰椎间盘突出症术后发生并发症37例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 腰椎间盘突出症术后并发症主要有：切口感染、椎间隙感染、硬膜外血肿、脑脊液漏、深静脉血栓形成、神经根粘连、马尾神经损伤。结论 充分的术前准备、严格的术中操作、密切的术后病情观察、积极的护理与功能锻炼是预防和减少术后并发症发生的关键。
关键词：腰椎间盘突出症；术后；并发症；护理；
腰椎间盘突出症由于纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾而引起腰腿痛，严重影响患者生活质量。手术是其有效根治方法，而术后并发症的发生与否是手术成功与否的关键。国内外报道腰椎间盘突出症术后并发症发生率4%～6%[1]。针对我科2005年1月～2010年7月收治的288例腰椎间盘突出症术后发生并发症37例患者进行回顾性分析，有关其并发症的护理现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集我科自2010年1月～2015年5月因腰椎间盘突出症而经手术治疗的病例288例，所有患者均单侧或双侧放射性腰腿痛，其中伴间隙性跛行27例，双下肢麻木7例，单侧小腿外侧、足背及足底皮肤麻木28例，会阴鞍区感觉障碍2例，病程平均2.6年（0.3～14年），术前合并高血压7例、糖尿病3例。CT、MRI示腰椎间盘均有不同程度突出，后纵韧带部分骨化，黄韧带增厚，压迫硬膜囊和神经根。手术方式均为后路椎板间开窗、髓核摘除，其中术后并发症37例，发生率12.8%，男21例，女16例；年龄31～75岁，平均56.8岁。
1.2 术后并发症类型（见表1）
由表1可以看出，本组腰椎间盘突出症术后并发症发生率最高的为脑脊液漏，其次为切口感染、马尾神经损伤及深静脉血栓形成。
1.3 结果 所有患者经积极对症处理，中远期预后良好，效果满意。
2 护理
2.1 切口感染
除了术中严格无菌操作、减少手术创伤、缩短手术时间，术前、术中及术后合理使用抗生素外，术后还必须密切观察病情及生命体征变化：1）监测体温；2）观察切口周围有无红肿，敷料有无渗湿并及时更换；3）保持室内空气流通，定期消毒；4）保持创腔引流管引流通畅并观察其引流量、色、质。本组6例患者经加强换药、严格使用抗生素并给予上述护理措施外，其中2例再次行创腔冲洗引流术。6例患者术后第3～7天均呈现体温正常，切口无红、肿、热、痛等感染征象。
2.2 椎间隙感染
已有文献表明[2]，椎间隙术后感染率0.8～3.2%，多与细菌感染、无菌性炎症、机体抵抗力低下、有糖尿病史者有关。本组1例椎间隙感染发生于术后第9天，体温37.9-38.8℃，血沉66mmol/L，C反应蛋白41mg/L，空腹血糖13.2～17.8mmol/L，腰部痉挛性疼痛，强迫体位，直腿抬高受限，切口愈合良好。经腰部制动、抗感染、控制血糖、敏感抗生素持续创腔冲洗引流、止痛等，10天后，体温36.5～37.2℃，血沉25mmol/L，腰痛减轻，能床上翻身，直腿抬高60～80°。
2.2.1 护理
2.2.1.1 密切观察生命体征、腰痛与血沉变化情况。
2.2.1.2 保持切口敷料干燥，观察切口周围有无红、肿、热、痛及波动感；
2.2.1.3 加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量饮食。
2.2.1.4 行心理护理以转移患者注意力，提高其痛阈[3]。
2.3 硬膜外血肿
本组3例硬膜外血肿均发生于术后24小时内，其中1例由于术中止血不彻底，2例由于术后翻身不当、切口引流管折叠致其引流不畅引起。患者诉局部切口胀痛、触压痛，剧烈腰痛及放射性下肢痛，会阴部麻木、排尿困难。
2.3.1 护理
2.3.1.1 术后4小时内平卧硬板床，以后每2小时轴线翻身一次，以压迫止血及防止过早翻身引起活动性出血。
2.3.1.2 妥善固定并定时挤捏引流管，保持其引流通畅，避免扭曲、受压、滑脱；观察引流液量、色、质，如连续3天引流量超过100ml，则可能存在切口活动性出血。
2.3.1.3 遵医嘱使用止血药物。
2.3.1.4 因控制高血压是术后预防出血的关键环节[4]，故必须控制血压在160/90mmHg以下。
2.4 脑脊液漏
文献报道脑脊液漏发生率29%[5]，本组脑脊液漏发生率 40.5%。其中术中6例，9例发生于术后1～2天，平均引流量790ml（850-1280ml），14例分别于术后5～12天停止渗漏，1例停止渗漏10天后再次出现脑脊液漏，经硬脊膜修补术4天后停止渗漏，切口一期愈合。所有患者经随访未继发颅内及椎管内感染、低颅内压综合征等并发症。
2.4.1 护理
2.4.1.1 密切观察病情及引流液量、色、质。若患者体位性头痛、恶心、呕吐，术后引流量逐日减少不明显或增多，引流液呈淡红或粉红色，质稀薄，切口敷料呈非血性或淡血色渗湿等，应考虑脑脊液漏并及时报告医生。
2.4.1.2予头低足高仰卧位压迫[6]及等压引流，脑脊液停止渗漏48小时后恢复正常体位。
2.4.1.3 遵医嘱口服醋氮酰胺，静滴白蛋白及成分输血，严格应用敏感抗生素。
2.4.1.4及时更换切口敷料，红外线烤灯照射切口，保持切口敷料干燥，防止感染。
2.4.1.5 检测血常规，维持水电解质平衡，对症治疗高血压、糖尿病等原发病。
2.4.1.6 保持大便通畅、勿用力咳嗽，防止腹压增加而加重脑脊液漏或已闭合漏口重新开放。 2.4.1.7 讲解相关疾病知识，行健康指导和心理护理，以缓解患者及家属紧张、焦虑心理，从而减轻疼痛[7]并取得其理解与配合。
2.4.1.8 重视出院指导及随访，如患者治愈出院数周乃至数月后，切口周围出现可复性包块，应考虑脑脊液漏的可能，及时作影像学检查与对症处理[8]。
2.5 深静脉血栓形成（DVT）
由于手术创伤、术中俯卧位压迫腔静脉、髂静脉及术后长期卧床，术后血液循环系统常呈高凝状态，易引起下肢及髂静脉DVT形成。本组4例下肢DVT分别发生于术后2～4天，双下肢3例，左下肢1例；患肢肿胀、局部皮温高，腓肠肌触痛、拒按。经患肢抬高制动、溶栓、抗凝等处理，预后良好。
2.5.1 护理
2.5.1.1 密切观察大小腿周径、肿胀、腓肠肌触痛、肢体活动及肌力变化；观察皮肤是否发红、皮温是否正常及足背动脉搏动可否扪及。
2.5.1.2 多饮水，避免血液呈高凝状态；保持大便通畅，避免腹压增高而致下肢静脉血液回流受阻，从而增加DVT几率。
2.5.1.3 由于下肢DVT发生率是上肢3倍[9]，故静脉输液和采血尽量避免在下肢静脉穿刺，以免损伤血管内膜，从而加重DVT发生几率。
2.5.1.4术后予有效镇痛[10]及早期活动[11]，减少血栓形成。遵医嘱皮下注射低分子肝素钙抗凝，用药期间注意观察切口引流量有无明显增加。
2.5.1.5 积极治疗原发病，协助医生进行血液流变学检查并对症治疗。
2.6 神经根粘连
本组3例神经根粘连患者直腿抬高＜20～30°，牵拉痛。分别发生于术后10～15天。3例患者均再次行神经根周围瘢痕松解术，经随访中远期预后良好。
2.6.1 护理
2.6.1.1 术后24小时压髋、压膝被动运动，鼓励患者主动进行下肢肌肉等长收缩，循序渐进直腿抬高训练，预防神经根进一步粘连和深静脉血栓形成[12]。
2.6.1.2 遵医嘱应用20%甘露醇、甲基强的松龙、七叶皂苷钠、神经节苷脂等缓解神经根水肿、营养神经。
2.7 马尾神经损伤
文献报道腰椎间盘突出症术后并马尾神经损伤发生率1～4%[12]。本组5例患者，术前仅单侧或双侧放射性腰腿痛，术后均出现典型的马尾神经综合症表现：多节段神经损害；鞍区感觉障碍；大小便功能障碍，出现了S2-5支配的感觉障碍，但双下肢肌力基本正常。其中2例再次行神经探查、断端吻合、瘢痕松解术，3例保守治疗。经随访，本组5例患者下肢放射痛分别于1～4个月缓解，二便功能分别于3个月～5年恢复，生活能自理，中远期预后较满意。
2.7.1 护理
2.7.1.1 术后密切观察双下肢感觉运动功能并与术前比较。麻醉作用消失后用针头轻触会阴部及双下肢皮肤，观察有无知觉；指导患者直腿抬高，观察双下肢有无活动及踝关节背伸跖曲是否正常。
2.7.1.2 若术后6小时膀胱区彭隆，患者无尿意且不能自行排尿，应警惕马尾神经损伤，立即报告医生给予处理。
2.7.1.3 尿储留者予保留导尿，定时训练膀胱功能。
2.7.1.4 遵医嘱应用营养神经药物及高压氧治疗，以促进神经功能恢复。
2.7.1.5 足下垂者穿丁字鞋，被动踝泵运动。
3 讨论
腰椎间盘突出症术后并发症的早发现早处理，是确保手术成功的关键，我们必须掌握其临床表现及相关处理原则，积极预防和及早发现术后并发症。1）术前准备充分，全面评估和掌握病情及各种阳性检查结果。有糖尿病史者术前停服降糖药，皮下注射胰岛素，将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在9.0mmol/L以下，术中继续监测血糖，术后6h内每小时检测血糖一次，使其维持在6.0～11.0mmol/L；积极治疗牙周炎、泌尿系及上呼吸道等感染；了解近期是否有局部注射或椎管内用药史，严格把握手术指征；术前3天清洁灌肠，指导床上大小便、下肢肌肉等长收缩及直腿抬高训练；术前、术中严格按用药原则使用抗生素预防感染。2）术者注意术中操作，尽量减少创伤，避免损伤硬脊膜、神经根及马尾；严格无菌操作，防止感染及无菌性炎症发生。3）术后密切观察生命体征和病情变化，倾听患者主诉，按腰椎间盘突出症患者预期健康教育计划进行功能锻炼指导[11]。此外，建立长期随访机制，主要随访二便功能及下肢放射性疼痛恢复情况，了解有无中远期术后并发症的发生。
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论文作者:刘小宁,李瑞娟,唐颖超
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/26
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