赵继辉
四川成都市新都区人民医院 610500
摘要：目的：探讨外伤性肝破裂临床特点及救治方法和提高生存率的临床经验。方法：对我院2006年1月～2014年8月期间收治的106例外伤性肝破裂患者临床资料进行回顾性分析，保守治疗21例，手术治疗85例。结果：本组病例治愈102例，其中保守治愈18例，手术治愈84例，治愈率为96.2％；死亡4例，病死率为3.8％。结论：及早诊断、选择正确的治疗方案是降低死亡率的治疗关键。
关键词：外伤性肝破裂；诊断；治疗
在腹部损伤患者中，肝脏外伤发生率仅次于脾破裂（1），由于肝脏损伤出血量大、迅猛，甚至同时合并腹腔其他脏器损伤时，其休克发生率早、严重，其死亡率高，严重时病死率高达70％（2）因此早期诊断、早期干预和治疗是提高其生存率和改善预后的最主要因素。现将我院2006年1月至2014年8月收治的外伤性肝破裂106例患者治疗结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例中，男72，女34例，年龄18-67岁。从受伤到就诊时间从32min-38h，平均为2.6h。单纯的肝破裂69例，合并其他脏器损伤者37例，最常见合并损伤的脏器依次为脾脏、胸肺、胰腺、颅脑、肾脏等。所有患者均经腹部X线摄片、B超、CT检查并明确诊断为肝破裂，且术中均证实有肝破裂。
1.2 临床表现与诊断
本组106例均有明确的外伤史，其中闭合性损伤89例，开放性损伤17例（其均为刀刺伤）；体格检查所有病例腹部均有不同程度的腹部膨隆，其中发现右胸或背部、右季肋区或右上腹部有软组织挫伤或局部出现瘀斑、肿胀有65例患者；17例开放性损伤均可见右背部、右季肋区或右上腹刀伤伤口，6例患者右侧胸壁有塌陷伴有骨擦感，1例有反常呼吸；58例患者右上腹有压痛、肌紧张和反跳痛；82例患者肝区具有较明显的叩击痛；36例有程度不等的休克表现。106例均行腹腔穿刺或在B超定位下穿刺抽出不凝血。B超和CT检查均提示有腹腔积液，有63例CT明确提示有肝脏损伤，23例B超提示有肝脏损伤，且均被手术证实。保守治疗病例12例，均被CT证实，且腹腔积液较少，生命体征平稳。
1．3肝损伤评估方法
临床上对肝外伤伤情评估分级方法较多，比较常用的有AAST（美国创伤外科协会）修订的肝脏损伤6级分法（3）。本组肝外伤I级21例，Ⅱ级31例，Ⅲ级25例，Ⅳ级28例，V级1例。
治疗方法
2.1 非手术治疗
本组106例患者中，首先采用非手术治疗21例，其中3例中转手术治疗。对于腹部闭合性损伤，符合以下情况患者采用此方法：① 一般情况良好，脉搏<90次／min，血压90／60 mm Hg以上，且较稳定，血红蛋白90g／L以上，且复查无明显下降，肢端循环良好。②各种检查后排除腹腔其他脏器损伤，且B超或CT检查显示肝脏仅为浅表裂伤或小的肝内或包膜下血肿（直径<3cm），肝脏损伤确定为I级，腹腔积血局限或量少，估计在500ml以内，短期内复查腹腔积血量未明显增加。⑧受伤时间超过12 h，而生命体征平稳，无继续出血征象者。凡符合以上条件者均首先选用非手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆非手术治疗的主要方法是：①连续监测患者生命体征；并4～8 h行床旁B超检查复查，对比观察腹腔积血量是否有增多。②绝对卧床休息、输液、吸氧。③留置导尿管观察尿量。在采用上述非手术方法同时完善术前检查和相关的手术准备，对出现需手术治疗指征者及时手术。本组有3例在观察过程中出血有增加或出现病情加重的情况，并积极行手术治疗后痊愈。
2.2 手术治疗
对不符合上述非手术治疗条件者均行手术治疗。本组中有88例采用手术治疗。其中间断或8字缝合54例，止血纱布填塞加间断或8字缝合13例；肝创面清创，结扎创面血管、胆管，再用生物蛋白胶喷洒创面5例；不规则肝叶切除者，创面用生物蛋白胶喷洒创面12例；2例因右肝碎裂伤严重止血困难，病人肥胖不易暴露，行肝周纱布加压填塞止血。右肝静脉入腔静脉出撕裂修补术者2例。采取第一肝门血流阻断共72例，以上各类手术方式均留置腹腔引流。
3 结果
本组病例治愈102例，其中保守治愈21例，手术治愈81例，治愈率为96.2％；死亡4例，病死率为3.8％。其中2例死于术中大出血，失血性休克和DIC；1例因术后低蛋白血肿、脑水肿，多器官衰竭死亡；1例术后出血外伤性坏死性胰腺炎，再次手术证实，术后多器官衰竭死亡。其余病例术后腹腔无再出血、胆瘘、腹腔感染和再手术病例。
4 讨论
4.1 及时明确诊断及准确判断伤情。
肝破裂的发病率仅次于脾破裂，居第二位，占腹部外伤的15-20％（4）。文献报道（5）：单纯性肝破裂病死率约9％，而有合并伤者病死率可高达50％，因此早诊断、密切观察、及时手术至关重要。依据外伤史、症状与体征及B超、CT等检查等不难做出外伤性肝破裂的临床诊断。床旁B超检查是最佳观察病情的方法，不但方便、快捷、费用低廉、无创，且随时可重复复查，可了解病情的进展动态情况，如发现腹腔有大量积液或积液有明显增加的趋势时，应果断手术治疗。但是当患者生命体征不平稳时，避免因强调辅助检查而延误抢救时机，应立即手术探查。
4．2合理治疗方式
4.2.1治疗方式应根据病人的具体情况而定，不能一成不变。根据我们的经验保守治疗的指征：① 患者神志清醒，能正确表达身体不适；生命体征平稳无剧烈波动；无大汗淋漓，四肢无湿冷，肢端循环好；尿量在50ml/min以上。②无明显腹膜刺激征，腹部症状无明显加重。③CT或B型超声判断肝脏损伤在I级的患者，腹腔内积液量少或局限。④未发现其他腹腔脏器损伤或不需要手术处理的损伤。在保守治疗期间，患者绝对卧床休息，严密观察。一旦症状加重，出现进行性血压下降，腹膜炎症状加重，以及B超随访积液量明显增加时，应及时剖腹探查。
4.2.2肝破裂的手术：对于I、Ⅱ级肝破裂，只行单纯性肝修补术即可便可很好的止血。对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例，必须采取清除失活的肝组织，结扎创面血管、胆管，彻底止血，必要时可用康派特医用胶喷洒创面，或大网膜填塞等清创性缝合肝创面。对于严重的肝破裂患者，目前大多主要采用非规则性肝切除，止血效果可靠，术后并发症较少。秦锡虎（6）等认为对于粉碎性肝损伤者，不规则肝切除既可有效控制出血，又能切除可能会引起并发症的失活肝组织，特别适用，但要尽量多保留正常肝组织，肝脏创面的管道系统应仔细缝扎，术后予以充分引流。
4.2.3对于某些术野广泛出血的严重肝破裂患者，常规止血方法难以奏效时，病情危重、术中随时会死亡的患者，为了挽救患者生命采用纱布填塞法往往能达到很好的止血效果。本组有2例采用此方法进行止血病人均获得成功。
4.2.4肝静脉损伤的处理，由于肝静脉血管壁薄，手术时显露和修补非常困难，在显露创面的时候可能会加重肝静脉的损伤，出现凶猛的出血，危及生命。因此进腹后应迅速阻断第一肝门血流，游离肝脏周围的韧带，然后再给予全肝血流阻断，充分显露破裂静脉再予以修补。
我们认为，肝破裂的治疗应根据病人的具体情况个体化治疗。保守治疗的病人应密切观察，做好术前的各项准备，一旦保守治疗无效应果断手术治疗。手术治疗无论采取何种方式，必须保证彻底清创、止血和防止胆漏。术后的肝周充分引流，通过引流可以观察到腹腔出血及胆瘘的情况，还能够减少腹腔内积血、积液，是减轻膈下感染及胆汁性腹膜炎等并发症的重要治疗措施。
参考文献：
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[6]秦锡虎，黄伯华，唐剑星，等．肝切除术处理严重肝损伤[J]．肝外科杂志，2004，16（1）：582—591．
论文作者:赵继辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/10/30
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