长春中医药大学附属医院 130021
摘要：目的 系统评价糖尿病强化治疗预防心脑血管疾病的疗效及安全可靠性。方法 通过检索1990 - 2014年期间，MEDLINE、EMBASE、万方数据、中国知网等数据库，查阅关于糖尿病强化治疗的临床随机试验（RCT），同时筛检纳入文献的参考文献，并对纳入文献的质量进行严格评价和资料提取，对符合标准的文献研究，采用RevMan 5.1软件进行分析。结果 共纳入6篇RCT，共46009例患者。Meta分析结果显示：糖尿病强化治疗对心脑血管疾病的预防优于一般治疗组，但其差异无统计学意义（OR=0.93，95%CI 0.81 - 1.06，P=0.28）；糖尿病强化治疗对心脑血管疾病的预防与一般治疗组相当，差异无统计学意义（OR=1.00，95%CI0.91 - 1.11，P=0.93）；糖尿病强化治疗低血糖事件发生率显著高于一般治疗组，其差异有统计学意义（OR=3.99，95%CI2.41-6.60，P＜0.01）。结论 相比一般治疗来说，强化血糖治疗并不能减少脑卒中及心肌梗死的发生，且容易增加低血糖的风险。
关键词：强化治疗；糖尿病；心脑血管疾病；Meta分析
心脑血管疾病是当今全球常见多发疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。研究表明，糖尿病患者罹患心脑血管疾病的风险，要比非糖尿病患者高出2—4倍。针对有关糖尿病并发症的研究，大多主要集中在高血糖的作用上，临床试验证实了高血糖在糖尿病微血管病变中的作用，以及强化降糖在视网膜疾病、神经系统疾病和肾脏病方面作用。所谓强化降糖概念，就是设置一个血糖目标，并采取任何可能的手段来实现该目标。现在应用的血糖目标是：糖化血红蛋白7.0%或6.5%。前者是基于循证医学证据（UKPDS/DCCT），后者是基于流行病学证据（UKPDS流行病学分析），临床一般采用前者。但是，有关高血糖在糖尿病大血管病变中的作用相关研究较少，强化降糖治疗能否改善心脑血管预后，也存在较大争议。
1.资料与方法
1. 1 文献纳入与排除标准
（1）研究设计：糖尿病强化治疗的临床随机对照试验（RCT）。（2）研究对象：糖尿病患者。（3）干预措施：强化组干预措施为糖尿病强化治疗，常规组为一般血糖控制，其他措施无特殊。（4）随访时间：平均随访时间≥3年。（5）结局指标：主要是脑卒中、心肌梗死，不良反应评价主要是低血糖（血糖＜2. 8 mmol/L）。排除对结局指标未做详细叙述及数据不完整的文献。
1.2 检索策略
本系统评价检索了中文/英文公开发表的临床随机对照试验。以英文关键词“intensive glucose、conventional glucose、diabetes、Meta analysis”在MEDLINE，EMBASE检索。以“强化治疗、一般治疗、糖尿病、meta分析”为中文关键词，检索万方、中国知网。时间范围为1990-2014年。通过关键词检索文献并对摘要进行阅读和分析，对初步符合标准的文献，则进一步检索全文，并进行筛选和查找。
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1.3 统计学方法
采用RevMan s. 1软件对资料进行分析，当多个研究存在同质性时（P ≥0.1，≤50%），用固定效应模型；当P ＜0. 1，≥50%，通过判断各研究间异质性的来源，确定在临床上不存在异质性时，选择随机效应模型进行分析。如果P ＜0.1且无法判断异质性的来源，则不再采用Meta分析，而是对其进行描述性分析。
2结果
2. 1纳入研究的一般情况
初步检出205篇文献，获得101篇非重复文献；经阅读文献摘要，根据纳入标准获得文献20篇；通过阅读全文，排除非随机对照或无对照组及结局指标没有明确的数据，最终纳入6篇文献。
2. 2糖尿病强化治疗的疗效及安全性评价
（1）糖尿病强化治疗与一般治疗预防脑卒中的比较：5篇文献对脑卒中事件进行了报道。各报道具有异质性（= 53%，P = 0.07），故采用随机效应模型。结果显示糖尿病强化治疗对脑卒中的预防优于一般治疗组，但差异无统计学意义（OR=0. 93，95 %CI 0. 81 - 1.06，P =0.28），说明强化血糖治疗相比一般治疗并不能减少脑卒中的发生。
（2）糖尿病强化治疗与一般治疗预防心肌梗死的比较：5篇报道了心肌梗死相关事件。异质性检验（P ≥0.1，≤50%），采用固定效应模型分析。结果显示糖尿病强化治疗对心血管事件的预防与一般治疗组相当，差异无统计学意义（OR=1. 00，95% CI 0. 91-1. 11，P =0.93），说明强化血糖治疗相比一般治疗并不能减少心肌梗死的发生。
（3）糖尿病强化治疗与一般治疗对低血糖事件的影响：4篇文献报道了低血糖事件，异质性检验（P ＜0. 1，≥50%），采用随机效应模型分析。结果显示，糖尿病强化治疗低血糖事件发生率显著高于一般治疗组（OR=3. 99，95% CI 2. 41- 6. 60，P＜0.01），说明强化降糖治疗增加了低血糖事件的发生。
3讨论
本研究结果表明强化降糖治疗并不能有效的预防心脑血管疾病的发生，但却增加了低血糖事件的发生，糖尿病强化治疗对脑卒中的预防优于一般治疗组，对心血管事件的预防与一般治疗组相当，但糖尿病强化治疗低血糖事件发生率显著高于一般治疗组，其差异有统计学意义（OR = 3. 99，95% CI 2. 41- 6. 60，P＜0.01）。本研究纳入的文献均为多中心临床随机对照试验，报道结果完整而清楚，但有的文献中对随机序列的产生未明确说明，因此可能存在一定的风险偏倚。将纳入的研究逐一剔出，其各项研究结果未发生明显改变。本研究采用GRADE系统推荐分级评价证据质量，结果均为高等级。本研究共纳入6篇RCT，共46009例患者，其中对脑卒中、心肌梗死及低血糖等观察指标具有较高的一致性。但本研究纳入的文献仍较少，仍需大规模的临床随机对照试验来验证。本文未对纳入研究对象的基本情况进行严格统计分析，各研究间存在一定的异质性。综上所述，本研究为2型糖尿病的强化治疗提供了诸多值得思考的重要信息，并提出了一些个体化治疗的见解，以供2型糖尿病患者进行个体化血糖管理提供参考。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版），[J/CD]. 中国医学前沿杂志：电子版，2015，6（3）：26-89.
论文作者:孙野
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：糖尿病论文; 文献论文; 低血糖论文; 血糖论文; 心肌梗死论文; 事件论文; 统计学论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;