杨桂英 李秀成 湖北省宜昌市中医医院 湖北 宜昌 ４４３０００
【摘要】 目的 通过观察使用小剂量氯胺酮后烧伤植皮患者术后疼痛程度,探讨小剂量氯胺酮在降低瑞芬太尼所致痛觉过敏的影响.方法 选取我院２０１４年８月－２０１５年４月接收的需进行烧伤切痂植皮手术的患者６４例.年龄２０－６３岁,中位年龄为３８．８±９．６.ASA 分级为Ⅰ－Ⅱ级,烧伤面积在１％－３０％,所有患者均采用全身麻醉.排除合并肝肾疾病,有药物滥用史和近期使用过阿片类药物的患者.将患者随机分为研究组和对照组.结果 小剂量氯胺酮不影响患者术中的基本生命体征,但对患者BIS脑电指数有影响,前２５min内BIS高于对照组(P＜０．０５),到３０min时和对照组相近;相对于对照组,研究组术后各时间点的疼痛VAS评分低于对照组(P均＜０．０５);术后２h,研究组的患者的PCA 吗啡用量为１．９±０．６,明显低于对照组的４．７±０．７(P＜０．０５).结论 在烧伤患者手术中使用瑞芬太尼作为麻醉性镇痛药时,同时在术前给予患者负荷量并在术中持续输注小剂量氯胺酮时,可以减轻瑞芬太尼所致的痛觉过敏,并且减少手术后PCA 阿片类药物的用量,且不会使患者出现不良精神反应,值得在临床上进行推广. 【关键词】 氯胺酮; 痛觉过敏; 烧伤手术【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４３０－０１
瑞芬太尼作为一种阿片类药物,选择性激动μ受体剂,起效快且半衰期短,持续输注体内无蓄积,不会导致患者苏醒延迟,因此常用于术中镇痛[１]. 但是,有研究发现其与其他阿片类药物一样,可致痛觉过敏现象,即在治疗疼痛时,可导致病人对疼痛敏感度增加,这种发生机制尚未十分明确[２].由于烧伤患者疼痛较为剧烈,在手术时有必要采取一定的干预措施来降低术后的痛觉过敏现象.本课题通过研究使用小剂量氯胺酮是否更够减轻烧伤手术患者术后瑞芬太尼所致的痛觉过敏,以便找到合适的途径减轻患者痛苦.
１ 资料与方法
１．１ 研究对象 选择我院２０１４年８月至２０１５3e><363e><年４月接收的需进行烧伤切痂植皮手术的患者６４例,每组３２例,年龄２０－６３岁,中位年龄为３８．８±９．６,ASA 分级为Ⅰ－Ⅱ级,烧伤面积在１％－３０％,所有患者均采用全身麻醉.排除合并肝肾疾病,有药物滥用史和近期使用过阿片类药物的患者.将患者随机分为研究组和对照组,且两组患者在年龄２０－６３岁,性别,体重等社会资料和手术时间、疾病程度等病理资料方面无显著统计学差异(P＜０．０５).
１．２ 麻醉方法 医务人员在术前３０min时给予两组患者肌注２mg咪达唑仑、０．５mg阿托品,入室后监测其血压、心电图和脑电双频谱指数(BIS),开放静脉.２组患者均采用瑞芬太尼、丙泊酚血浆TCI靶控输注诱导麻醉.吸纯氧３min,丙泊酚血浆靶控浓度是６μg/ml,瑞芬太尼靶控浓度是４ng/ml,二种靶控同时启动.当BIS＜６０时,给予患者０．６mg/kg的罗库溴铵,且面罩进行加压纯氧去氮,３min以后行气管插管.诱导结束后停止丙泊酚输注,吸入１．５~２．５％浓度七氟烷,效应室瑞芬太尼浓度维持在４－８ng/ml.研究组在诱导开始时静注０．３mg/kg的氯胺酮,术中进行泵注,速度为３μg/(kg．min).对照组麻醉方式同于研究组,只是注射同等容量０．９％氯化钠注射液代替氯胺酮.手术结束包扎完毕后患者停止输注氯胺酮或氯化钠注射液、瑞芬太尼和吸入七氟烷,静注５mg昂丹司琼[３]. １．３ 观察指标 记录患者入室时、诱导后、切痂及切痂后５、２０、２５、３０、３５min 和手术结束时的血压、心率、BIS指数等参数.记录患者在恢复室术后不同时间点的疼痛程度及PCA 吗啡用量,VAS疼痛评分:由患者自行根据疼痛程度选择０~１０分表示自身的疼痛程度,无痛,０分;有轻微的疼痛,３分以下;患者能忍受,４－６分;疼痛影响睡眠但尚能忍受;患者有强烈疼痛,难以忍受,７分－１０分[４]. １．４ 统计学评价 采用SPSS２０．０统计软件分析数据,计量资料用`χ ±s表示,t检验,以p＜０．０５为差异具有显著统计学差异的依据.
２ 结果
２．１ 联合使用小剂量氯胺酮对患者基本生命体征及患者疼痛评分的影响 小剂量氯胺酮不影响患者术中的基本生命体征,但对患者BIS 脑电指数有影响, 前２５min内BIS高于对照组(P＜０．０５),到３０min 时和对照组相近;相对于对照组,研究组术后各时间点的疼痛VAS评分低于对照组(P均＜０．０５);且术后２h内,研究组的患者的PCA 吗啡用量为１．９±０．６,明显低于对照组的４．７±０．７,数据具有显著统计学差异(P＜０．０５),２h后两组用量无显著统计学差异;两组患者组术均未观察到不良精神症状,详见表１和２.
３ 讨论
氯胺酮是非竞争性的NMDA 受体拮抗剂,机制是其可抑制突触前膜谷氨酸盐的释放[５],增强突触后膜内M９２＋堵塞NMDA 受体通道的作用,从而阻断产生疼痛的中心环节,抑制疼痛中枢敏感[６].由于氯胺酮容易引起感觉认知异常及产生幻觉,所以未大规模用于术后镇痛,但研究发现小剂量使用能够避免这些缺点[７]. 本研究发现,小剂量氯胺酮基本不影响患者术中的基本生命体征,不引起患者精神状态.相对于对照组,研究组术后各时间点的疼痛VAS评分低于对照组(P均＜０．０５);且术后２h内,研究组的患者的PCA 吗啡用量明显低于对照组,数据具有显著统计学差异(P＜０．０５).在烧伤患者手术中使用瑞芬太尼作为麻醉性镇痛药时,同时在术前给予患者负荷量并在术中持续输注小剂量氯胺酮时,可以减轻瑞芬太尼所致的痛觉过敏,减少术后PCA 阿片药物的用量,且不会使患者出现不良精神反应,值得在临床上进行推广.
参考文献[１] 任长和,张杨,周述芝等．氯胺酮、芬太尼和曲马多防治瑞芬太尼麻醉术后急性疼痛的效果观察[J]．海南医学,２０１２,２３(２４):１２－１４． [２] 张振华．亚临床剂量氯胺酮对瑞芬太尼术后痛觉过敏的作用[D]．中南大学,２０１１．[３]刘乃和,冯继英,刘功俭等．预注射小剂量氯胺酮或右美托咪定对瑞芬太尼全身麻醉后痛觉过敏的影响[J]．重庆医学,２０１４,(３３):[ ４５１０－４５１２． ４] 刘国凯,黄宇光,罗爱伦等．小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值[J]．中华麻醉学杂志,２００３,２３(３):２３８－２４０． [５] 李晓倩,马虹．单剂量非麻醉性镇痛药预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的有效性Meta分析[C]．//２０１２第二届全球华人麻醉大会第五届全国青年麻醉学科医师学术论坛论文集．２０１２:２１５－２１５． [８] 高志勇,盛凤莲,王宇等．三种镇痛药物预防瑞芬太尼术后疼痛过敏效果比较[J]．实用医院临床杂志,２０１２,０９(５):１８８－１８９． [７] 简道林．氯胺酮抗痛觉过敏机制的实验研究[D]．华中科技大学,２００６．
论文作者:杨桂英 李秀成
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
标签：氯胺酮论文; 患者论文; 芬太尼论文; 术后论文; 疼痛论文; 痛觉论文; 对照组论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;