中南大学湘雅三医院 湖南长沙 410013
摘要：目的：评价红宝石点阵激光联合强脉冲光治疗黄褐斑临床疗效及安全性。方法：102例黄褐斑患者给予Q开关红宝石点阵激光治疗，能量密度2．5～3．5J/cm2，2周后，行强脉冲光治疗。每4周治疗1次，共4次。治疗结束前后对患者进行黄褐斑皮损面积和严重程度指数（MASI）评分，记录复发情况及不良反应。治疗结束后6个月随访判定结果。结果：痊愈5例（4．90％），显效69例（67．65％）．好转26例（25．49％），无效2例（1．96％），总有效率72．55％。未见明显不良反应。结论：红宝石点阵激光联合强脉冲光治疗黄褐斑安全、有效。
关键词：黄褐斑；红宝石点阵激光；强脉冲光
黄褐斑（Melasma）是一种发生于颜面部的色素代谢障碍性皮肤病，多见于中青年女性，是临床常见的皮肤病之一[1]。由于现代生活压力的增加以及各种环境因素的改变，黄褐斑的发病率呈逐年上升的趋势。根据Wood灯照射色素积聚的部位，临床上将黄褐斑分为三种组织学类型：表皮型、真皮型和混合型。本病的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、药物、紫外线辐射、内分泌、局部微生态、氧自由基等因素有关，这些因素会引起黑素细胞的生成与增殖，最终出现本病。在黑素合成中，黑素细胞内的相关酶及细胞因子的异常表现会影响黑素的正常生成和代谢。现代医学针对本病的治疗主要通过抑制酪氨酸酶活性、抑制黑素细胞受体活性、阻碍黑素体的成熟和转运等，治疗方法多以局部外用为主，但无有效根治黄褐斑的方法。
1.资料与方法
1．1研究对象
入选102例黄褐斑患者．其中男4例（3．92％），女98例（96．08％），年龄26～52岁，平均（34．5+9．8）岁，病程3个月～14年。对每例患者在治疗前都进行详细的问卷调查。Fitzpatrick光生物学分型：III型72例，IV型3O例。皮损分布：蝶形型69例，面上部型13例，面下部型l2例，泛发型8例．Wood灯检查分为表皮型38例，真皮型30例，混合型34例。
1．2纳入标准
①符合中国中西医结合学会制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》的黄褐斑患者，即①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片：②无明显自觉症状；③女性多发，主要发生在青春期后；④病情可有季节性，常夏重冬轻；⑤排除其他疾病引起的色素沉着。
1．3排除标准
①孕妇、哺乳期妇女：②3个月内用过激光治疗、化学剥脱或脱色剂治疗：③现患单纯疱疹；④光过敏；⑤不能坚持完成疗程者。
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1.4方法
1.4.1治疗机器
Q开关红宝石固体激光（德国阿斯克莱Asclepion公司），波长694nm，采用点阵模式；皇后光子嫩肤仪（奇致公司），波长为560nm。
1.4.2治疗方法
治疗前拍照存档。首先彻底清洁皮肤，患者戴好防护眼罩，术者佩戴护目镜。治疗波长694nm，脉宽10ns，采用点阵模式，光斑直径7mmx7mm，能量密度2.5一3.5mJ/cm2，治疗时术者手持治疗头，使光斑与皮肤表面平行，光斑均不重叠，反复扫射2一3次，皮肤轻度发红为度。治疗参数可根据患者的皮肤色泽、质地、敏感度、皮损部位和颜色深浅进行调节。治疗前在隐蔽部位测试光斑反应，测试3一5min后，轻微发红即可，避免皮肤出现白霜，则可以此能量进行治疗；若无反应或反应过重将能量调至使测试区皮肤发红为止。治疗后用冰块冰敷20min，2周后行光子嫩肤，根据患者肤质、治疗次数选择治疗参数。选择使用波长为560nm的治疗探头，采用双脉冲，第1脉宽为3.0一5.0ms，第2脉宽为3.0一5.0ms，延迟时间为25－40ms，能量密度为20一26J/cm2，治疗终点为皮肤微红，皮损颜色稍加深，术后冰敷。2周后再进行红宝石点阵激光治疗，重复交替治疗4次。治疗期间，禁止使用其他祛斑美自产品，避免日晒，可适度应用防晒霜。每次复诊时观察色斑消退情况及有无色素沉着等不良反应，并拍照存档，以调整下一次治疗能量。
2.结果
2.1治疗结果
治疗结束后随访半年，100例（98.04%）出现了不同程度的色斑减轻，无效2例（1.96%）。其中痊愈5例（4.90%），显效69例（67.65%），好转26例（25.49%），有效率72.55%（图I，2）。患者自我评价结果：65例（63.72%）非常满意，21例（20.59%）比较满意，13例（12.75%）效果一般，3例（2.94%）不满意。停止治疗后，5例（4.90%）出现色斑复发，但较原发色斑淡。
2.2不良反应
2例患者第一次强脉冲光治疗后出现轻度色素沉着，在后续治疗时降低能量密度，在治疗全部结束后色素沉着基本消失。
3.讨论
黄褐斑病因复杂，易诊难治，目前没有单一的高效的治疗方法。既往治疗黄褐斑的方法包括各种外用药物、光电及联合治疗等，但疗效并不满意。从皮肤组织对激光的吸收曲线可以看出，黑素对694nm波长的强烈吸收，而血红蛋白和水相对竞争较小，因此红宝石激光能够破坏色素性皮损，而对正常组织损伤很少，在临床上已经广泛用于治疗雀斑、太田痣、纹身等色素增加性皮肤病。但是不建议用于黄褐斑的治疗，因为会加重黄褐斑[2]。点阵模式Q一开关红宝石激光是近几年出现的治疗色素增加性皮肤病的一种新型激光设备。点阵激光工作原理是其产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称为微治疗区或微热损伤区（microthermalzone，MTZ），继而引起一连串的皮肤生反应使黑素被破坏，从而达到治疗效果。在点阵模式下，激光作用区均匀分散，术后炎症反应轻，色素沉着发生率低。
红宝石点阵激光可以针对性祛斑，疗效确切，起效较快，对真皮顽固性色斑效果好，但停止治疗后容易复发。强脉冲光对于表皮色斑效果好，治疗效果不易反弹。但见效比较慢。红宝石点阵激光联合强脉冲光可扬长避短，优势互补，提高疗效；同时减少了同一种激光多次治疗发生不良反应的几率。另外，红宝石点阵激光和强脉冲光治疗后患者皮肤反应轻，没有停工期，依从性好。但本文尚未对三型黄褐斑激光治疗情况分组进行对比，有待进一步研究。
参考文献：
[1]廖烈兰.黄褐斑病因与发病机制研究新进展[J].医学创新研究，2017，4（5）：24-25.
[2]姚彬，张莉莉.皮肤黑色素的形成及美白剂美白机理[J].北京日化，2016，2（2）：18-22.
作者简介：罗彬萍，女，汉族，湖南汨罗人，硕士研究生，主管技师，主要从事皮肤美容及激光等相关工作。
论文作者:罗彬萍,康丽阳,李炯,习彩云,易露,童晓亮
论文发表刊物:《健康世界》2018年25期
论文发表时间:2019/1/18
标签：黄褐斑论文; 点阵论文; 红宝石论文; 激光论文; 脉冲论文; 色素论文; 皮肤论文; 《健康世界》2018年25期论文;