1.齐齐哈尔市第二医院（齐齐哈尔协育友好医院）超声科 黑龙江齐齐哈尔 161006；2.齐齐哈尔第三附属医院 超声科 黑龙江齐齐哈尔 161000；3.哈尔滨市第四医院 儿科 黑龙江哈尔滨 150026
摘要：目的 比较左、右侧脐动脉缺失与不合并畸形单脐动脉（single umbilical artery，SUA）SUA的胎儿宫内缺氧的发生情况。方法 回顾性分析4139例产前诊断胎儿，经超声诊断为SUA者149例，其中不合并畸形91例被纳入分析，测量胎儿头围、双顶径、腹围、股骨长径、肱骨长径并估测超声孕周，测量脐动脉及大脑中动脉阻力指数（resistance index，RI）及收缩期峰值流速／舒张末期流速（Ratio of peak systolic over end diastolic peak，S/D）。所有病例是否为SUA及其所伴发的畸形类别均以产后结果为准，对比大脑中动脉及脐动脉S/D、RI值在左、右侧脐动脉缺失组间差异性及其测值异常在不伴随胎儿畸形SUA病例中的情况。结果 91例不伴随畸形的SUA胎儿孕中、晚期大脑中动脉阻力指数RI < 0.6并且脐动脉S/D > 4.0者6例，5例剖宫产予以证实合并宫内窘迫，其中3例宫内发育迟缓，1例胎死宫内。胎儿大脑中动脉及脐动脉S/D及RI值异常在左、右侧缺失组间差异无统计学意义。结论 不合并畸形的SUA胎儿应密切随访其生长发育指标、脐动脉及大脑中动脉血流动力学指数。
关键词：超声显像 产前诊断 单脐动脉 胎儿畸形
Clinical Study on The Correlation between Either Side of Single Umbilical Artery and The Fetal Hypoxia
Abstract Purpose To investigate the incidence of the fetal hypoxia and compare its occurrence between either side of SUA and SUA without malformations. Methods A retrospective analysis of 4139 prenatal fetal cases，in which 149 were diagnosed SUA with ultrasonography. 91 cases were further analyzed. Measure fetal head circumference，biparietal diameter，abdominal circumference，and the length and diameter of femur and humerus. Estimate gestation with ultrasonography. Measure the resistance index（RI）of umbilical artery and middle cerebral artery，and the ratio of umbilical artery peak systolic over diastolic velocity（S/D）. All cases of SUA associated w/o malformations should be confirmed postpartum. Analyze the differences on the values of S/D and RI between the left and right side of an absent umbilical artery missing groups and in SUA cases associated without fetal malformations as well. Results In the 91 cases of SUA not associated with fetal malformations，6 cases were reported with RI < 0.6 and S/D > 4.0 in the late stage of pregnancy. 5 cases were confirmed with intrauterine distress after a caesarean section，3 cases were obeseved to be the intrauterine growth retardation and one case was found fetal death. No significant difference was observed between the left and right side SUA groups based on the abnormal values of S/D and RI. Conclusions For SUA not associated with fetal malformations，indicator of fetal growth and development，and the value of RI should be closely monitored during the pregnancy.
Key words Ultrasonography；prenatal diagnosis；SUA；fetal malformations
脐带是母体与胎儿连接的重要解剖结构，是胎儿营养物质来源和能量代谢的重要通道。正常胎儿脐带血管内由两条较细的脐动脉和一条较粗的脐静脉组成［1］。SUA是指脐带内只有一条脐动脉和一条脐静脉，这一现象是脐带异常中最常见的一种情况[2]。目前SUA的诊断主要依靠产前超声检查，产前筛查胎儿畸形首选方法是二维超声，其安全性及可重复性是X射线及MRI检查无法比拟的。随着超声技术的发展，三维超声及腔内超声使得胎儿产前诊断更加准确。妊娠第9周胎儿脐动脉基本形成，经阴道超声最早在12 - 13孕周即可显示脐动脉血流情况[3]。
1. 材料与方法
1.1 研究对象
收集自2011年6月 至 2015年5月在我院接受产前超声检查的患者病例，共4139例，其中149例诊断为SUA，91例不合并畸形，最终结果以经引产或分娩证实为准。
1.2 研究仪器
仪器采用Siemens Acuson S2000、Philips iU22、GE Volusson E8，经腹凸阵探头：频率2 – 6 MHz，线阵探头：频率4 – 11 MHz
1.3 检查方法
1.3.1 胎儿系统筛查
患者取仰卧位，应用胎儿检查程序于下腹部做多切面扫查，必要时应用高频探头提高进场图像清晰度。观察胎儿宫内发育情况，并且观察全身各个系统结构是否异常。测量胎儿头围、双顶径、腹围、股骨长径、肱骨长径，估测超声孕周（合并肢体畸形及颅骨异常者该指标不计入）记录大脑中动脉血流频谱，测量3 – 5次胎儿大脑中动脉S/D及RI值，根据测量结果取平均值。胎儿大脑中动脉S/D < 4.1或者大脑中动脉S/D值 < 脐动脉S/D值视为异常，胎儿大脑中动脉RI < 0.6视为异常。将扫查结果及异常情况图像储存于超声工作站内。
SUA声像图特点，脐带纵断面见一粗一细两根血管，较粗并且彩色血流无搏动者为脐静脉，较细并且彩色血流有搏动者为脐动脉，横切面显示血流相反的“吕字形”。
胎儿膀胱两侧扫查显示两条血流束，分别为左、右侧脐动脉。无论胎儿处于何种体位，胎儿内脏没有反位时，与胎儿胃泡同侧即为左侧，相应的脐动脉缺失即为左脐动脉缺失，与胎儿胃泡不同侧即为右侧，相应的脐动脉缺失即为右脐动脉缺失。也可以操作者右手第2到5手指并拢与拇指成90°，四指指向胎儿头部，手背与脊柱同方向，则大拇指所指的就是胎儿的左侧，相应的脐动脉缺失即为左脐动脉缺失，相反则为右脐动脉缺失。
1.4统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。孕妇年龄等计量资料用平均值±标准差表示。计量资料组间对比采用t检验，计数资料组间对比采用卡方检验，以p < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
91例不伴随畸形SUA胎儿孕中期、晚期出现大脑中动脉及脐动脉S/D及RI值出现异常的情况有以下四种：①胎儿大脑中动脉RI < 0.6，胎儿大脑中动脉S/D降低并且脐动脉S/D及RI值增高者6例，5例剖宫产予以证实，3例宫内发育迟缓，1例胎死宫内；②胎儿大脑中动脉S/D值降低并且胎儿大脑中动脉RI值在正常范围内，脐动脉S/D及RI值在正常范围内1例。孕中期胎儿大脑中动脉S/D < 脐动脉S/D（大脑中动脉S/D及脐动脉S/D均异常）并且胎儿大脑中动脉RI值及脐动脉RI值正常1例；③孕中、晚期脐动脉S/D及RI值增高并且胎儿大脑中动脉S/D及RI值在正常范围内3例；④孕中、晚期脐动脉RI值增高并且脐动脉S/D、胎儿大脑中动脉S/D及RI值位于正常范围1例。② – ④经吸氧并且休息后观察数值转为正常。胎儿大脑中动脉及脐动脉S/D及RI值异常在左侧脐动脉缺失及右侧脐带动脉缺失组间差异无统计学意义（表 - 3）。
3.讨论
随着超声技术的发展，产前超声诊断SUA以其无创、可重复性好、分辨率高、价廉等优势成为当今首选方法。SUA是产科的高危因素，16 – 22周的孕妇超声检查时应注意脐带血管的检查，尽早发现异常，及时采取措施。我们的研究中SUA发生率较高，约为3.6%。原因可能为近年来国内超声仪器分辨率及彩色多普勒血流敏感度提高，另外可能由于其它市级医院或县级及以下医院怀疑胎儿畸形来我院进一步检查，或者已经确诊畸形的胎儿来我院引产，所以造成我院SUA胎儿发生率高。脐带是胎儿在宫内与母体物质交换的唯一通路，脐动脉缺失1条，致使胎儿体内含氧较低的混合血回流入胎盘与母体进行物质交换的血量减少，其导致胎儿宫内发育迟缓、早产、胎儿死亡的发生率也高于正常[46]，本研究中就有3例（2.0%）发生宫内发育迟缓。但是关于合并SUA胎儿的临床超声检查规范还没有形成。因此探讨合并SUA的胎儿畸形的发生情况，进一步预测其与胎儿畸形发生的类型和概率非常重要。对于不合并胎儿畸形的SUA患者，统计其胎儿发育情况及有无宫内缺氧，甚至有无宫内窘迫情况对于指导临床处置有积极的作用，从而完善SUA患者的超声检查规范。胎儿脐动脉S/D及RI值异常情况在左侧SUA与右侧SUA组间无明显差异，与一些学者研究结果一致[47]。但SUA合并胎儿宫内死亡比例高于脐动脉正常的胎儿。因为SUA胎儿即使无畸形存在，也会有少部分胎儿合并脐动脉血流异常，发生胎儿窘迫及宫内发育迟缓的危险性轻度增加。当进入产程后，每次宫缩时，胎儿都有可能处于缺氧状态，宫缩过后恢复正常，大部分SUA胎儿脐动脉及大脑中动脉RI及S/D值在正常范围内，可能由于另一条脐动脉代偿性扩张，可以保证胎儿血供，但是SUA胎儿很难在产程中耐受每次宫缩造成的缺血缺氧状态，易造成胎儿供血异常，导致胎儿宫内窘迫。胎儿大脑中动脉S/D值受体位、测量位置等影响较大。在测量S/D值时应适当调整取样框大小及测量角度，对于测量S/D值异常的胎儿，应在孕妇身体状况良好条件下适量吸氧并且休息后，再次观察。因此，加强对不合并畸形SUA胎儿的超声诊断管理，做好胎儿大脑中动脉、脐动脉血流动力学和胎儿生长状况监测非常重要。
4.结论
对于SUA胎儿应着重筛查泌尿系统畸形，左侧脐动脉缺失更易伴随泌尿系统畸形，右侧脐动脉缺失更易伴随肢体畸形；不合并畸形的SUA胎儿应密切随访胎儿生长发育指标、脐动脉及大脑中动脉血流动力学指数。
参考文献：
[1]刘伯宁.围产病理学在判断围产儿死亡原因中的重要性[J].中华妇产科杂志2015；30（3）：187
[2]Raio L，Ghezzi F，Di Naro E，Franchi M，Brühwiler H，Lüscher KP.Prenatal assessment of Wharton's jelly in umbilical cords with single artery.Ultrasound Obstet Gynecol. 2013；14（1）：42-46.
[3]Predanic M，Perni SC，Friedman A，Chervenak FA，Chasen ST.Fetal growth assessment and neonatal birth weight in fetuses with an isolated single umbilical artery. Obstet Gynecol. 2012；105（5）：1093-1097.
[4]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.脐带的作用.北京，人民军医出版社，2014.69-73.
[5]Jiang，Y.，Li，X.H. & Yang，T.Z. The impact of different sides of the absent umbilical artery on fetal growth in an isolated single umbilical artery. Gynecol Obstet .2013；288：531-536
论文作者:王鹏1,金明辉2,赵金超3
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/27
标签：胎儿论文; 动脉论文; 脑中论文; 超声论文; 畸形论文; 宫内论文; 缺失论文; 《健康世界》2017年13期论文;