（广西医科大学第四附属医院麻醉科 广西 柳州 545004）
【摘要】心血管手术中，如何进行血液保护，减少异体输血是麻醉医师的任务和目标。严格掌握输血指征、术前自体血储备、自体血液回收和血液麻醉是减少失血和输血的有效措施。外科技术的提高、应用止血药物、控制性低血压以及体温保护可明显减少手术失血。本文围绕体外循环心脏手术的特点，将血液保护的研究进展作一综述。
【关键词】心血管外科手术；体外循环；血液保护
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0005-03
The research progress of extracorporeal circulation cardiac surgery of blood conservation Lu Jianhua.
The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi, Liuzhou 545004, China
【Abstract】In cardiovascular surgery, how to carry out blood conservation, reduce allogeneic blood transfusion, is anesthesiologists task and goal. Strict indications, preoperative autologous blood transfusion reserves, autologous blood recovery, and blood anesthesia, is an effective measure to reduce blood loss and blood transfusion. The improvement of surgical technique, application of hemostatic drugs, low blood pressure, and temperature control, protection, operation can obviously reduce blood loss. In this paper, around the characteristics of extracorporeal circulation cardiac surgery summarizes the research progress of blood conservation.
【Key words】 Cardiovascular surgery; Extracorporeal circulation; Blood conservation
心血管手术体外循环（CPB）期间，血细胞和血小板被大量破坏，纤溶系统被激活导致凝血功能异常，易造成失血及需要使用异体血。目前围手术期输血仍存在许多风险和不良反应，采取积极的血液保护措施，降低患者不良预后是如今心血管手术的目标之一。
1.CPB对血液系统的影响[1-3]
体外循环对血液的损害主要是血细胞损伤和对纤溶系统的影响。CPB血泵的机械挤压、各连接部位骤然口径变化的剪切应力和喷射力、负压吸引等均可破坏红细胞膜，导致急性溶血。还可导致红细胞机械脆性增加，诱发延迟溶血。血小板受机械损伤，使其发生黏附、聚集、收缩、释放，形成大量微栓，导致血小板数量减少和功能下降，增加了患者手术后异常出血的发生率。
血液与CPB管道接触，以及心内引流血中的组织因子，损伤的血管内皮等同时激活内源性和外源性凝血通路；同时，纤溶系统也被激活，导致CPB期间弥散性血管内凝血（DIC）。减轻凝血酶和纤溶酶的影响，对维持CPB期间的凝血稳态非常重要。
2.血液保护措施
2.1 严格掌握输血指征[4]
2.1.1血红蛋白（Hb） Hb＜70g/L应考虑输红细胞；Hb在70～90g/L之间，根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞。
2.1.2 CPB CPB中如Hb＞60g/L时，是不是决定要用红细胞，要根据病情、有关因素，如年龄高、心废功能不全等等，还包括临床等活动性出血、大出血情况，以及实验室以及临床参数，如SVO2、心电图、超声心动图提示心肌缺血等等来作出相应的决策。
2.1.3 CPB下有严重非心脏的终末器官缺血/损伤危险的患者（如中枢神经系统和消化系统），即使Hb≥7g/L或更高，此时输血也并非不合理。
2.2 术前血液保护
2.2.1促红细胞生成素（EPO）[5] 对贫血、拒绝输血的患者，心脏手术前数日给予EPO和铁剂。对肾功能不全患者长期应用可能导致血栓性心血管事件，对拟行CABG的不稳定心绞痛患者也存在此风险。
2.2.2术前识别输血高危患者并实施所有围术期血液保护措施[6] 因为这类患者（老年、小体重、急症手术、二次手术、术前应用抗血栓药、凝血异常以及并存多种疾病者）占用了绝大部分血液资源。术前血细胞比容和血小板计数可作为输血风险预测指标，对这些参数异常者，应予以治疗。
2.2.3术前停用多数高强度抗血栓和抗血小板药可降低出血事件 这些药包括凝血酶直接抑制剂、低分子肝素、血小板糖蛋白抑制剂、组织型纤溶酶原激活物、链激酶等，会使心脏手术后出血增加。停药时机取决于每种药物的半衰期。
2.2.4术前自体血储备（PAD） 研究显示PAD应用于心血管手术可显著减少输血率，可降低医疗费用[7]。PAD还可降低血液粘滞度，改善微循环和组织灌注，从而减少术后血栓形成和栓塞的风险。广义而言，拟行择期手术的患者均具有PAD的适应证[5]。
2.3 术中血液保护
切实有效的措施主要有：自体输血、应用抗纤溶药、小型化CPB、控制性降压、提高外科技术、应用止血药物、体温保护等。
2.3.1术中自体输血 有三种方式：术前自体血储备（PAD）、急性等容性血液稀释（ANH）和自体血液回收（CS）[8]。
ANH放出的自体血含丰富的红细胞、血小板和全部凝血因子，回输后可及时改善血液的携氧能力和凝血功能，但ANH能否减少异体输血则报道不一。Mahoori等[9]的随机对照实验发现，ANH应用于冠状动脉搭桥术，可以明确减少并降低围术期输血的需求量。同时，Virmani等[10]则发现，单独运用ANH，并不可减少心脏瓣膜手术患者异体输血量。当前，仍缺少大量的随机对照研究以论证ANH有效性，让其临床运用受到一定制约。
为探讨CS对减少围术期同种异体输血的效果，Carless等[11]应用循征医学的方法，查阅2009年6月以前CS相关的随机对照试验，查询的数据库包括Cochrane Cenrtal Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE以及ISI Web of knowledge，对纳入的数据进行系统评价和Metc分析。最后得出以下结论，自体血液回输可有效降低成人择期心脏手术和骨科手术同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响。
2.3.2使用抗纤溶药物 通过抑制纤溶系统激活的各个环节，抑制纤溶酶形成、减少纤溶抑制物的消耗、阻碍纤维蛋白溶解、抑制纤溶系统激活，达到止血的作用。
2.3.2.1 AP、EACA、TA 抑肽酶（AP）既有血小板保护作用又有全身抗炎作用。赖氨酸类似物6-氨基己酸（EACA）和氨甲环酸（TA）有抑制纤维蛋白溶解作用，是围术期的血液保护药物。TA与EACA的作用机制相同，均为抑制蛋白溶酶及纤维蛋白溶酶原激活的止血药[12]，目前EACA已被TA取代。据相关研究，抑肽酶可成倍增加心脏手术后发生需透析的肾功能衰竭风险，心肌梗死或心脏衰竭风险增加55%，术后中风或脑病发生的风险增加达181%，而赖氨酸类似物则不增加这些风险[13]。自2008年抑肽酶被限制使用后，赖氨酸类似物TA、EACA继AP之后已成为广泛应用于心血管手术中的抗纤溶药物，进入TA时代[14]。有研究报道，抑制纤溶系统及血浆纤维蛋白溶酶诱导的血小板激活的TA浓度分别为10.16μg/ml,而在最小负荷量患者的血药浓度为17μg /ml[15],表明TA使用剂量已超过其发挥最佳作用剂量，所以TA的临床最适剂量需进行更大的临床随机试验。
2.3.2.2去氨加压素 去氨加压素（DDAVP）是能激发人体内储存血管内皮系统凝血因子VIII以及增强血小板功能，以此达到止血作用。大量研究表明DDAVP能减少心脏外科CPB后出血，特别对血小板功能障碍、血管性血友病患者[16]。但Wademan等[17]通过临床实验对比认为DDAVP无法适用全部心血管手术患者，对单纯冠状动脉旁路移植术患者，其手术后引流量以及异体输血需要量示减少，在手术前7天内服用阿司匹林、体外循环时间大于140min患者中止血效果明确。
2.3.2.3乌司他丁 Park等[18]认为乌司他丁的血液保护作用与AP相似，但其使用剂量仍值得考虑，其还认为术中给予UTI5000μ/kg对于凝血、炎症反应、多器官功能不全，尤其是术后失血和异体输血需要量效果并不是十分明显，早期小剂量，逐渐增加剂量，一到达到最大剂量为止，这里会更加有效。Song等[19]认为，UTI可改变心血管手术患者肺部功能，以此减少手术后在ICU的停留时间。
2.3.3有助于血液保护的设备和方法 小型化CPB[20]，使用低的预充（450～800ml）结合离心泵的小型化CPB可减少Hct的过度降低，减少凝血和纤溶的活化，有利于减少血液输注。使用生物相容好的CPB管路也是综合血液保护措施之一。体外循环时，超滤技术可提高血小板和血浆因子等凝血因子的含量，有利于止血机制的恢复，减少术后胸腔引流量。
2.3.4控制性低血压 控制性低血压可通过应用麻醉技术如蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞等来实现[21-22]。也可通过单独或联合应用药物如硝普钠、β1受体阻滞剂如艾司洛尔、钙通道阻滞剂如尼卡地平等实现。国内外广泛研究应用了血液稀释与控制性降压的联合应用，大量的循证医学依据证明该技术可被有效安全地应用于血液保护[23]。
2.3.5外科技术和局部应用止血药物 良好的止血、外科技术的提高是减少出血的重要方面。主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗降主动脉病变，与开胸手术相比，能减少出血和输血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中广泛应用纤维蛋白粘合剂以促进局部止血，有研究报道提示可减少术中或术后的输血量[24-25]。
2.3.6体温保护 低温常导致凝血障碍，即使是中度的低温（核心温度降低＜1℃）也会显著增加手术失血[26]。低温体外循环中血小板聚集反应明显减少，且有要能会发生大面积内皮细胞损伤或是激活。所以术中保温对减少心血管手术病人的失血是非常重要的，具体措施有：变温毯保暖、使用输液加热装置、节室温等。
3.结语
综上所述，心血管手术体外循环中引起血液损伤的因素很多，机制复杂。围手术期应结合病人的情况、手术情况、现有的技术和设备条件等，采用不同的或者联合应用各种技术保护和保存血液，减少血液丢失以及血液制品的使用，从而达到节约血液资源和减少输注血液制品并发症的目的。
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论文作者:卢建华
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
标签：血液论文; 手术论文; 血小板论文; 体外循环论文; 患者论文; 心血管论文; 凝血论文; 《医药前沿》2016年6月第18期论文;