张志侠
[摘 要] 本文从经桡动脉径路行冠状动脉介入治疗的术前护理，术中护理，术后护理着手，探讨了提高介入救治成功率，促进患者早日康复。
[关键词]冠状动脉介入治疗 经桡动脉径路 左主干 围手术期 护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.9.29
作者单位：710032，陕西西安，第四军医大学口腔医院
作者简介：张志侠（1984—），女，陕西西安人，本科，第四军医大学口腔医院护师，主要研究方向为危重症监护。
经桡动脉径路行冠状动脉介入治疗（percutaneous cardiac intervention，PCI）在国内逐渐普及。桡动脉表浅，管腔细，易于操作，出血容易压迫控制，其周围无重要血管和神经伴行，不易发生血管神经损坏、假性动脉瘤，手部双重血液供应不会导致缺血[1, 2]，术后不必卧床，患者可立即行走，提高了患者的活动性[3]，同时也减少了医疗和护理的工作。我科近年来开展了经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗，它可使患者更舒适，活动更自如，减少了皮下血肿等并发症，护理体会如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2013年9月至2014年9月收拾50例冠心病患者经桡动脉径路行左主干介入治疗，男30例，女20例，平均年龄50±20岁。冠状动脉造影明确病变部位与程度，均采用桡动脉径路行冠状动脉介入治疗。
1.2 手术方法
患者平卧于手术台，右上肢呈70° 外展置于手术延长板上，前臂处垫纱布，手掌朝上，使手腕处于过伸位。常规消毒铺巾后，取腕横纹近端桡动脉搏动最明显处为进针点，1 % 利多卡因1～2 mL局部浸润麻醉后，桡动脉穿刺针与皮肤成30° 角，斜面朝上进针，有血喷出后送入超滑短导丝，沿导丝置入6 F桡动脉鞘管，撤出导丝和扩张管，用肝素盐水冲洗鞘管，肝素由动脉鞘侧管注入，在X线透视下送入置有超滑导丝的多功能冠状动脉造影导管，行冠脉造影，需行介入治疗者，器械据病变情况选择。
2 术前护理
2.1 心理护理
患者大多步入中老年，受疾病的折磨，难免对冠脉造影及介入治疗了解不足，存在疑虑。为避免患者易产生焦虑、恐惧、悲观、无助等情绪，系统的术前教育和详细的术前指导是一种有效的护理手段。从关心、尊重的角度引导，并针对患者各自的文化程度及心理素质，采用不同的方法，耐心地向患者及家属介绍手术的目的、过程及可行性，告之通过手术能较快明确冠脉狭窄的部位、程度，改善心绞痛，预防心肌梗死和猝死。介绍经桡动脉造影及治疗具有创伤小、痛苦小的优点，使其对手术有信心，积极配合，以最佳的心态接受治疗。必要时请已接受过手术的患者开导。同时说明术中注意事项，可能发生的并发症及术中、术后的配合要点等。
2.2 术前准备
术前注意维护血管及皮肤的完整性，禁忌在动脉穿刺点20 cm以内区域及路经血管表面皮肤做任何穿刺。右侧手掌与腕关节上10 cm处清洁备皮（汗毛稀疏者可不备皮），备皮范围除上肢外，应准备腹股沟和会阴部，以备上肢动脉穿刺不成功改股动脉穿刺。指导患者卧位做深吸气—屏气—咳嗽动作练习。深吸气—屏气是为造影时降低膈肌。用力咳嗽是为加快造影剂从冠脉尽量排空，以恢复心肌供血。要领是用胸腔用力咳嗽，而非用咽部。术前建立静脉通道，给病人更衣。同时嘱患者术前4 h禁食水，术前排空膀胱。
2.3 术前检查及碘过敏试验
术前检查包括血、尿、便、血生化全项、凝血酶原时间及活动度、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒及艾滋病抗体、心电图、X线胸片、超声心动图等。仔细询问患者的过敏史，做碘过敏试验，15 min后观察患者情况，如有面色潮红、恶心呕吐、口麻头痛、荨麻疹即为阳性，无不适即为阴性。
2.4 Allen试验
Allen试验正常是进行桡动脉穿刺的首要条件，对所有经桡动脉径路介入治疗的的患者均应做Allen试验。方法如下：双手同时压迫患者术侧桡、尺动脉，嘱患者作6～7 次掌指屈伸运动，手掌颜色变白时解除对尺动脉的压迫，持续压迫桡动脉，其手掌颜色在10 s内变为正常，为Allen试验阳性或无缺血，说明桡、尺动脉间有很好的侧支循环[4]，可行桡动脉穿刺。如Allen试验阴性，不宜选用桡动脉作穿刺插管，应改用股动脉。
2.5 术前用药：
(1) 抗血小板药物的应用。阿司匹林100 mg，每日一次。术前晚予以波立维300 mg口服。(2) 抗心绞痛药物，包括硝酸酯类及钙离子拮抗剂。(3) 手术前晚如精神紧张患者可考虑用镇静剂，保证足够的睡眠。
3 术中护理
嘱患者排尿后上手术台，摆好术侧上肢位置，左上肢建立可靠的静脉通路并予以心电监护。备好各种抢救药品及器械，如阿托品、硝酸甘油、除颤器、临时起搏器等。观察患者的神志变化，密切监测血压、心率、呼吸及周围循环状况，经常与患者沟通，了解患者感受及其他不适，适当转移患者注意力，避免因紧张而导致的血压升高或心率过快等。严密监测患者的心电图变化，及时发现心律失常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中每个体位造影结束，都要特别注意监察，并嘱患者大声咳嗽，以提高胸腔压力，提高冠状动脉灌注压，加快造影剂排出。认真做好各项指标的记录。
4 术后护理
4.1 生活护理
(1) 为患者创建一个安静、整洁舒适的环境，限制过多探视，以免影响患者休息，护士及时巡视，帮助患者完成洗漱、进食、排便等生活护理。(2) 饮食方面以易消化、清淡、低盐、低脂饮食为主。24 h内尽量不吃高蛋白饮食，减轻肾脏负担，不可过饱，少食多餐，以免增加心脏负担。将呼叫器及常用物品放在患者易取处，保证患者日常生活需要。并注意尊重个人隐私，鼓励患者适量饮水，不宜过多过急，一般6～8 h饮水1000～2000 mL，以加速造影剂的排泄[5]。
4.2 基本护理
(1) 严格监测患者术后的生命体征变化。测量血压避免术侧肢体，对未使用任何影响血压药物的患者突然出现血压低要高度警惕。观察术肢末梢血液循环情况，准确记录液体入量与尿量。(2) 观察有无胸痛等症状，随时复查心电图与术前比较，监测血清心肌损害标志物等。
4.3 穿刺部位的观察及护理
术测肢体腕部制动4～6 h，保持肢体处于平伸位置，勿下垂。密切观察术侧皮肤颜色、温度、手指活动度、桡动脉搏动有无变化，注意穿刺部位有无出血、渗血。询问患者自觉症状，是否有肢体麻木、肿胀，术后1 h松解绷带，减轻局部压迫，约2 h减压一次，6 h拆除绷带。
4.4 拔除动脉鞘管的护理
血管迷走神经反射，常发生于拔除动脉鞘管时。原因包括疼痛刺激过度，拔管后按压手法及患者的体质和精神紧张等，导致患者心率减慢和血管扩张，引起血压下降，患者恶心、呕吐、面色苍白。维持好输液通路，拔管前，向患者做好解释工作，说明拔管方法，解除患者思想顾虑，取得患者理解和配合。拔管时备好急救药品。拔管过程中多与患者交谈，转移注意力，鞘管退出动脉后再按压。拔除动脉鞘管后半小时内动态监测心率、血压、呼吸等变化，密切观察血管迷走神经反射的发生。
4.5 并发症的观察及防治
(1) 桡动脉狭窄和闭塞是经桡动脉径路冠脉介入术后主要并发症之一。主要与导管对心血管壁的损伤、压迫止血及完全阻断血流的时间有关，桡动脉血流再通越早，狭窄和闭塞发生率越低[6]。按时间观察术侧肢体桡动脉搏动情况及肢端皮肤温湿度、颜色、血氧饱和度，及早发现并处理桡动脉痉挛和闭塞。(2) 低血压的预防及护理。术前了解基础血压，术中、术后严密监测血压，并备好升压药物。(3) 出血及皮下血肿的预防及护理。术后由经验丰富的医生压迫止血，术侧肢体严禁提拉重物及大幅度运动。(4) 心功能不全的预防及护理。控制输液速度及总量，避免加重心脏负担的一切因素，备好急救药品。(5) 观察药物副作用，比如抗凝治疗后有无全身出血现象。
5 健康教育及出院指导
在医生指导下继续药物治疗，巩固介入治疗效果，不能随意停服或漏服，定期门诊复查。嘱患者术后3 d保持穿刺局部的干燥和清洁，如感觉异常、肿胀者需及时就医。告知患者造影结果，血管治疗部位，置入支架的名称、大小、数目，抗血栓药物的应用。教育患者改良生活方式，戒烟、适当饮酒、饮食清淡，低脂，适当参加活动，避免劳累，积极治疗高血压，糖尿病、高脂血症等危险因素疾病，长期规范用药。
6 讨论
心血管疾病是危害人类健康的头号杀手，冠心病死亡人数占死亡总数的50 %左右[7]。经桡动脉径路冠状动脉介入治疗，具有穿刺局部并发症少、痛苦小、术后体位自由等特点，缩短患者住院天数，减少住院费用，特别适用于双侧股动脉狭窄、过度肥胖致股动脉穿刺困难、有腰椎病变不能长期平卧的患者[8]，是理想的治疗径路，除要求医生高超的操作技术外，高质量的护理工作也是必不可少的。加强患者的心理护理、健康指导，生命体征的监测、穿刺部位的观察和护理，以减少并发症，提高介入救治成功率，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] Kiemeneij F. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation [J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993, 30(3):1731.
[2] Kiemeneij F, Lasman G J, Odekerken D, et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study [J]. J Am Coll Cardiol, 1997, 29 (6): 12691.
[3] 李平. 经桡动脉的冠状动脉血管成形术[J]. 国外医学悄报, 1995, 16(5); 21.
[4] 杨玉芝, 王红云, 李晓晶. 32例经桡动脉冠状动脉介入治疗的护理[J]. 天津护理, 2005, 13(3): 138.
[5] 杨跃进, 华伟. 阜外心血管内科手册[M]. 北京：人民卫生出版社, 2006 : 648-655.
[6] 韩雅玲, 荆全民. 经桡动脉途径介入诊断与治疗冠心病的进展[J]. 中国实用内科杂志, 2004, 24 (1): 5-7.
[7] 傅江媛, 李薇, 陈哲. 冠心病病人健康教育2种方法的对比性研究[J]. 中国实用护理杂志, 2004, 20 (2A) :56-57.
[8] 徐西梅, 李翠梅, 吴风云. 冠心病介入治疗发生并发症的原因分析及护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2004, 10 (11) :816.
论文作者:张志侠
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年3月第9期
论文发表时间:2015/6/30
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