摘要：诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）为医疗机构主动提高管理效率提供了有力的工具，结合目前国家医疗保障局全力推行的DRG预付费机制的政策导向，我国医院都应该加快自身管理制度改革的步伐，不断提高医疗服务水平和绩效管理水平。
关键词：医院绩效；诊断相关分组
正文
早在2017年，国务院办公厅发文明确指出，可以DRG为基础，促进医疗机构主动控费、提升绩效管理水平。目前已确定首批30个城市作为DRG付费试点开展相关工作。在当前国家医保政策形势下，医保基金费用管理将趋向精细化[1]，各大公立医院是我国公共医疗服务的主体，提高绩效管理水平势在必行。
一、DRG在医院绩效管理方面的作用。
在DRG出现之前，比较不同科室之间的医疗质量和效率时，由于各科收治患者的疾病类型以及病情严重程度差异很大而难以进行科学的评价。以往的“按项目付费”医保支付制度对医疗费用的约束性很差，医院受利益驱使，往往会通过增加医疗服务项目增加收入，同时，医生的绩效奖金因医院利润增加而上涨，导致过度医疗、“大处方”普遍存在。随着医保支付制度改革，医院将按病例数、医疗服务能力、效率等获得基金补偿份额，不再是提供医疗服务项目越多赚得越多，医院绩效分配制度自然应随之改变。DRG基于病例组合概念，将临床过程相似，资源消耗相近的病例归于一个DRG病组，兼顾病情严重程度、治疗难度、患者个体差异（年龄、性别等）等因素，这样就建立了临床过程与资源消耗的相关性和联系，使得通过资源消耗对临床过程的考察、比较成为可能。DRG为我们提供了多维度的考核指标，其中最常用的包括服务能力（DRG组数、DRG总权重数、病例组合指数）、服务效率（费用消耗指数、时间消耗指数）、质量安全（低风险组死亡率）、医疗水平（高风险死亡风险组死亡率）。基于上述指标，可以最大限度避免医疗行为不确定性的不利影响，方便对同一病种在不同医院、不同科室、甚至不同主治医生之间进行比较和评价。
二、我国公立医院绩效管理现状。
不同于西方国家的私立医院高度发达情况，我国的主要医疗资源集中在公立医院，更强调其公益属性，追求经济效益与提供质优价廉的医疗服务目标之间存在天然的矛盾。而且，公立医院职工多属于国家工作人员，劳动关系十分牢固，医院职工不会面临下岗等风险，进一步加大了绩效改革的难度。虽然国家正进行医院事业编制改革，但是医院职位依然被很多人视为“铁饭碗”，员工的危机意识明显不足，推进绩效管理改革的难度很大。
上世纪80年代，我国卫生主管部门提出“要用经济的手段来管理卫生事业”，以经济利益为核心管理医院，导致我国医疗机构至今的“绩效考核”仍然以财务管理部门负责为主[2]，而不像企业一般以人力资源管理部门为主。多年来，以“收支结余为主，工作量为辅”的医院绩效奖金核算体系仍然以财务指标为核心内容。近年来，随着综合医改的不断深入，卫计委发布了医院绩效评价与考核的相关细则，以医疗质量、医疗安全、服务效率、医疗费用等为考核重点，对医疗服务质量、经济运营与管理、学科发展、人才培养、科研与教学管理、医院综合管理等方面提出了具体要求。但是，现代医院绩效管理追求“精细化管理”，不应只包含奖金核算和应对卫计委的医疗检查评价。
目前已有多种较为完善的绩效管理方法，如业绩评定表法、平衡计分卡法、关键绩效指标法、360度管理法、目标管理法、目标和关键成果法、以资源消耗为基础的相对价值比率（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）等。特别是RBRVS的绩效考核方式，从以收支结余提取绩效模式向按工作的质和量方式转变，同时兼顾医院与科室的经营成效，可以充分体现多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人医疗费用。但将上述方法具体运用到医院绩效管理中，指标选择、权重确定的科学性就有待进一步提高。我国公立医院绩效改革以体现知识价值为导向，考虑到医务人员培养周期长、职业风险高等特点，基于DRG的成本核算更符合医疗行业特点，可为医院绩效分配体系提供客观数据支持[3]。
三、可用于绩效管理的DRG指标及其应用
DRG可以作为一种管理工具，可以对医院的医疗服务进行整体评价，具备一定的科学性、合理性和公平性，也使对比更其备可比性，可以在区域间进行横向和纵向对比，可以比较客观的评价医院及学科的发展情况，可供评价重点学科时参考，也可以引导区域医疗资源向更适合的医院和科室倾斜。DRG促使卫生行业逐步由行政化粗放式管理转向精细化管理[3]，由主观印象走向用数据说话、有科学依据的客观评价。
医疗服务能力的评价。入组率可作为一个评价病案首页填写质量的观察指标，某地区的入组病例数持续增加，可以视作病案首页填写日趋规范的表现。DRG组数和总权重数的不断增加也是地区或医疗机构医疗能力提高的表现。因为DRGs组数基本反映了医疗服务范围的大小。病例组合指数值（Case-Mix Index，CMI）持续提高反映的是收治技术难度大、资源消耗多的病例比例高；反之，CMI值就越小。
医疗服务效率的评价。时间消耗指数，如果＞1表示高于本地区统计医院的平均水平，就说明该院治疗时间高于当地平均水平；若＜1则表示低于本地同级别医院的平均水平，该院治疗时间低于平均；若=1则表示接近本地同级别医院的平均水平，该医院住院时间一般。费用消耗指数，如果＞1表示高于本地区统计医院的平均水平，表明该院治疗费用高于当地平均水平；若＜1则表示低于本地同级别医院的平均水平，该院治疗费用低于平均；若=1则表示接近本地同级别医院的平均水平，该医院治疗费用一般。简言之，时间消耗指数与费用消耗指数越低，则表明在同地区同级别医院中住院时间和治疗费用的控制具有优势，反之，则处于劣势。
医疗服务安全的评价。低风险死亡率是指在死亡风险很低的病例分组中实际的死亡发生占比，此类病组的死亡与临床诊治失误密切相关，若值越高，说明在医疗监督和质量管理上存在较大漏洞或隐患。根据以往的实施经验来看，DRG实施初期，由于病案首页主诊断、主手术的漏选、错选会导致入组错误，低风险死亡率可能偏高，实施中期，随着病案质量的提高，低风险死亡率会明显下降，其下降程度就不能完全用医疗质量的改进来解释，还需考虑病案质量的因素。低风险病例死亡率直接与医疗质控与医疗安全密切相关，反映的是医疗质量控制与医疗安全的客观依据，经过管控，可明显下降。
诊治难度较大病种的评价。若前面提到的医院DRGs组数占当地总组数的比例增高，则说明医院的病种范围在扩大。DRG权重（Relative Weight，RW）是最重要的基础指标之一，指的是不同DRG病组之间资源消耗的相对比例，可以代表该病组的临床诊疗难易程度，据此可对不同医院/科室/医生的医疗服务水平进行直接比较。RW=DRG组内病例的平均住院费用（或成本）/所有病例的平均住院费用（或成本）。一般认为，RW≥2的病组代表的是诊治难度较大的病组，RW≥2例数占当地RW≥2总例数的比重增加，则说明该院诊治病种难度的水平在提高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术难度方面，三、四级手术占当地三、四级手术量的比例增加，则说明医院的手术水平提高。
随着国家医保局大力推行DRG，以上DRG指标多被当地医保经办机构纳入了区域医疗质量监督的评价体系中，医保基金的管控也因此变得更有说服力和针对性。医院可以将本院数据纳入当地整体数据中进行比较，了解本院相关指标在区域整体中的位置，更容易找到自己的薄弱环节，重点提高。这在实行DRG之前都是无法想象的。一方面是由于各医院之间信息不会共享，另一方面，即使医保经办部门能拿到所有医院数据，但是却不知道如何比较，从这个意义来说，DRG为医保机构提供了最强有力的基金监督管理工具。
四、公立医院基于DRG的绩效管理改进策略。
RBRVS法与DRG技术相结合。RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，是根据医疗服务中所消耗的资源成本来客观测定。RBRVS能够系统化地测定医师服务资源投入，这种测算思路和方法在国际上的接受程度较高，与我国目前以工作量为基础，多劳多得、优绩优酬薪酬改革大趋势一致，因而我国不少医院进行了本地化的尝试。其中以华西医院的RBRVS最具特色。它是以岗位系数为基础的，并且引人了华西医院独特的内科病种难度（主要依据是DRG），建立以质量、业务量、绩效、成本管控为重点的新分配模式。仇嫒雯[4]等提出，RBRVS法基于量化工作量，其与考评医疗服务能力、效率和安全的DRG法相结合，以构建成本控制和质量管理为内涵的，更符合医疗行业特点。以医生的绩效工资为例，临床绩效薪酬=[（执行项目数量×执行项目绩点+协作项目数量×协作项目绩点+服务项目数量×服务项目绩点）×项目绩效单价＋DRG绩点×DRG绩效单价-可控成本] ×KPI考评%±其他考核项目。其中，项目绩点和绩效单价是反映工作项目的相对价值，由历史数据测算得出。DRG绩点由医院根据实际情况选择相应DRG指标作为依据，比如：DRG绩点=（病例组合指数得分+DRG权重得分）×60%+（费用消耗指数得分+时间消耗指数得分）×30%+低风险病组死亡率得分×10%，其中，CMI和DRG权重数值越大，说明服务能力越强，属于正向指标，而费用消耗指数、时间消耗指数和低风险病组死亡率越小，表示服务效率和质量安全越高，属于负向绩效指标。一般而言，外科住院时间明显较内科短，手术等级明确，因此，以RBRVS为基础的工作量绩效薪酬考评分配一般更适用于手术科室，而以DRG为基础的考评更倾向于内科。需要提醒的是，受DRG本身的设计原理限制，DRG对医技、护理、行政、后勤绩效评价的指导意义不大。
“德尔菲法+层次分析法”方法结合DRG技术。王振宇[5]提出，运用“德尔菲法+层次分析法”方法构架绩效评价体系，将DRG评价体系纳入二级指标，覆盖DRG疾病组数、总权重数、CMI、费用消耗指数、时间消耗指数纳入三级指标。他认为DRG是相对合理的医疗质量评价方法，是临床专业评价的规范体系，既涉及疾病诊断，同时考虑了诊疗过程和患者的个体特征，将DRG指标与传统绩效评价指标相结合可以使评价体系更加科学和实用。
DRG指标评价医院管理。温少东等[6]提出，通过DRG建立能力、效率和质量安全三个考核维度，包括CMI、DRG组数、费用消耗指数、实践消耗指数及低风险组死亡率五个指标，可以评价科室综合服务能力、服务效率和服务质量，也可以有效发现和控制医院医疗行为、激励医院降低成本，提高医院管理效率。需要强调的是，加强住院病案首页质量管理是DRG科学性和有效性的前提和基础。
DRG基础上的成本核算和医院绩效管理结合。徐靖[7]提出，我国公立医院的公益属性导致其缺乏成本意识，需将DRG成本核算结果与个人绩效考核挂钩，才能提高成本控制意识。以往的核算对象是科室，而DRG成本核算的对象是DRG病组，这就要求细化成本分摊参数，客观反映不同患者、不同DRG组的药品/耗材、医技检查、护理、管理等间接成本详情。完整的成本核算制度还需要相应的绩效评估体系来配合才能知道医院实际的获益，调动全员成本控制的积极性。
五、实施DRG的困难
病案首页数据质量直接关系到DRG分组的准确性，也直接影响到医院和科室的绩效评价，决定了DRG相关指标的科学性和可靠性。为规范病案首页的填写，国家卫计委专门下发了《住院病案首页数据填写质量管理与控制指标》的通知，针对临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3的提出了具体建议，对规范病案首页填写起到了积极的作用。由于我国病案学起步较晚，加之在以往按项目付费背景下，病案科室不受重视，导致病案人才缺乏，编码能力不足的现象普遍存在。因此，在实施DRG之前，有必要在院内或当地举办住院病案首页数据填写的相关讲座和培训，以提高病案质量，保证DRG分组和后续点数测算的准确性。
手术、收费项目名称的不统一也直接影响DRG的正常应用。由于缺乏统一标准，我国不同地区，或同一区域内不同医院之间采用自定义方式命名手术，导致程序不能正确自动识别手术方式与ICD-9项目匹配。收费项目目录不全、更新不及时，导致手术操作缺乏准确对应的项目，只能取费用相近的收费项目，或模糊标记为自费费用，都为DRG程序自动识别和获取相关数据设置了难以克服的障碍。目前，我国自主开发的DRG（简称C-DRG），包含《中国医疗服务操作项目分类与编码》，它将手术和收费项目名称合二为一，为两者的规范和统一奠定了良好基础，期待其推广的成果。
DRG对医院信息化水平有较高要求。我国不少地区医院电子化程度不理想，甚至不能做到病案首页数据的自动抓取，手工录入会导致错误剧增。另外，医院各部门间使用不同的管理系统，各系统之间协议不通，产生信息孤岛现象，如能实现互联互通、自动抓取数据，才能有效提高病案质量。
总之，有效使用DRG需要做好医院信息化建设、规范病案首页填写、提高病案人员编码水平等基础工作；其次，重视临床路径管理，这是DRG规范医疗行为的重要方法；还有，要将DRG管理的概念普及到每个临床科室和医生，最好是通过DRG管理工具动态评估自己的诊疗行为，及时发现问题、解决问题，这样才能使DRG成为医院医疗质量管理、绩效评价和控费的有效工具。
参考文献
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[4]仇嫒雯，贲慧，姚晶晶，胡袁远，陈东，熊珂。基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评应用探索[J]。中国卫生经济，2019,38（4），72-75.
[5]王振宇。DRG综合绩效评价方法在科室评价中的应用[J].《中国卫生经济》，2017,36(10):72-75.
[6]温少东，李丞，尼日格日勒，张涛，攀成。DRG在医院科室绩效考核中的实践应用[J]。中国卫生经济，2018,37（9）：74-76.
[7]徐靖。我国医院推行DRG过程中的成本管理问题和对策研究[J]．西安电子科技大学学报(社会科学版)，2013，（3）：23-29.
作者简介：穆毓，中国人民大学劳动人事学院在职研究生，研究方向为人力资源管理。
论文作者:穆毓
论文发表刊物:《知识-力量》2019年11月49期
论文发表时间:2019/11/1
标签：医院论文; 病案论文; 绩效论文; 医疗论文; 消耗论文; 指标论文; 科室论文; 《知识-力量》2019年11月49期论文;