牡丹江市骨科医院
【摘要】目的：探讨膀胱癌经尿道电切除术的临床疗效。方法：我院收治46例膀胱癌患者，均经尿道膀胱癌肿瘤切除术，对临床资料进行回顾性分析。结果：步骤46例患者手术顺利，术后并发尿道狭窄2例，随访1-2年，复发2例，再次经尿道膀胱肿瘤电切治疗。结论：经尿道膀胱肿瘤切除术，对病患损伤小、手术操作较简便、安全性高、恢复快，并发症少，临床效果良好，对符合经尿道电切术治疗适应症的患者，是较好的术式选择。
【关键词】膀胱癌；经尿道电切术；
膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，而且其发病率正逐渐呈现出不断上升的趋势[1]。根据相关研究结果显示，恶性肿瘤在膀胱肿瘤的总体发生率中大约占到3.5%[2]。其中尿路上皮占95%以上。在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其中的92.8%，鳞状细胞癌和腺癌分别占2.5%和3.1%[1]。传统的开放性部分膀胱切除术治疗的复发率相对较高，通常情况下需要进行多次手术治疗，给患者带了较大的痛苦[4]。临床经尿道电切术治疗膀胱肿瘤得到了广泛应用，为了探讨经尿道电切术治疗膀胱肿瘤的临床疗效，本文选取笔者所在医院收治的46例膀胱癌患者，经尿道电切术治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组膀胱癌患者46例，其中男37例，女5例；年龄45~81岁，平均63.2岁；所有病例经彩色超声，膀胱CT检查，术前均经膀胱镜检查及病理活检确诊；单个肿瘤45例，多发肿瘤1例；；肿瘤分布于膀胱侧壁30例、顶前部8例、颈部6例、膀胱三角2例；肿瘤直径0.5~2.5 cm，以1.0~2.0 cm者最多；病理诊断均为移行细胞乳头状癌；病理分级：Ⅰ级36例、Ⅱ级10例；临床分期：Ta期30例、T1期10例、T2期6例。
1.2方法 均采用经尿道膀胱肿瘤切除术TUR-Bt。患者采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，截石位。带有粗管腔（24-27F）镜鞘，环状切割电极，配有大视野的光学可视系统。设置电切功率为160W，电凝功率为60-80W。经尿道置入电切镜，便膀胱充盈至200 ml，观察肿瘤数目，部位、大小与输尿管口距离。估计膀胱肿瘤的浸润深度，表浅的乳头状癌(Ta、T1)呈浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，肿瘤活动性大。电切时使膀胱容量相对固定在150~200 ml容量范围。采用袢状电极环，电切功率120 W，电凝功率80 W。对于小肿瘤(直径<2 cm)，一般基底部易暴露，切除时从基底部开始。一般采用顺行切除法，将电极环越过肿瘤，从远处向近处切割。可以将肿瘤连同其下方的部分肌肉组织同时切除，然后在对肿瘤基底部进行补充切除。由于肿瘤遮盖，有时基底部暴露困难。此时可以借助电极环将肿瘤推起，采用逆行切除法：即将电极环至于肿瘤前方，从近处向远处切除。对于直径>2cm的肿瘤不能充分暴露其基底部，这时只能从肿瘤表面开始切除。一般应用顺行切除法，分块将肿瘤切除。切除深度至少到膀胱浅肌层，甚至深肌层。切除范围至少包括肿瘤基底部周围1 cm范围的正常膀胱组织。术后经尿道留置三腔气囊尿管，术后若有出血行膀胱冲洗。术后1周开始膀胱灌注，生理盐水20 ml加丝裂霉素(MMC)20 mg经导尿管膀胱灌注，每周1次，共8次；继之每2周1次，共10次；再延长至每月1次，持续2年。每次灌注药液在膀胱内保留1h以上，每15 min变换体位1次。
2结果 本组患者手术顺利，术中无膀胱穿孔及大出血并发症。手术时间36~65 min，术后3~7 d拔除尿管。术后平均住院6~10d。术后并发尿道狭窄2例，经尿道扩张治愈。随访1-2年，复发2例，再次经尿道膀胱肿瘤电切治疗。
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3讨论
膀胱癌的好发年龄是50～70岁，有轻度的男性偏向性。膀胱肿瘤主要是来源于患者的上皮组织，大约有90%的膀胱肿瘤属于移行上皮肿瘤。患者的临床表现为排尿困难、出现尿潴留症状以及肉眼血尿等[5]。膀胱癌早期诊断困难，主要原因是膀胱癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。腺癌通常为实体性肿瘤，容易发生于顶部、三角区及膀胱颈部。膀胱癌的诊断主要依靠膀胱镜、B超、CT检查和MRI，膀胱镜检查可直接发现病变部位及肿瘤大小并取活检，明确诊断。现阶段比较常见的膀胱肿瘤手术治疗方法有经尿道电切术治疗与开放性部分膀胱切除术治疗等[6]。开放性部分膀胱肿瘤切除术属于传统治疗方式，一般情况下都需要实施多次反复的手术治疗。患者的手术创伤相对较大，且患者的病情恢复速度相对较慢，可重复性比较差，在一定程度上增加了手术治疗难度与风险[7]。TUR-Bt的适应证膀胱肿瘤多数为上皮性肿瘤，其中的90%以上是移行上皮癌，大部分为分化好或比较好(G1、G2)的表浅性肿瘤(Ta、T1、T2)。TUR-Bt主要适应于这类肿瘤。分化不好(G3)或浸润膀胱深肌层以外(T3以上)的移行上皮癌以及鳞癌和腺癌均易导致发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移，因此局部治疗不易彻底，故不宜应用TUR-Bt治疗。非上皮性肿瘤发生于膀胱壁内，不宜应用TUR-Bt治疗。
TUR-Bt手术切除的范围和深度经尿道电切膀胱肿瘤是指用电切环将肿瘤连同其根部一起切除，包括其周边1 cm范围的正常膀胱组织在内，而不是肿瘤电烙术。对于Ta、T1期肿瘤切除深度应达浅肌层，对于T2a期肿瘤，切除深度应达深肌层。膀胱穿孔是TUR-Bt的最重要并发症，预防措施是在切除过程中避免膀胱过度充盈，使容量相对固定在中等容量范围(150~200 ml)，此时膀胱壁厚，不易穿孔。充盈膀胱时水流不宜过急，在静止水流中切割比较安全。切除时要由浅入深，有次序的碟形切割；视野要清晰，辨认清肿瘤组织与正常组织的关系，顺着分界线进行切除。术中出血膀胱肿瘤组织松脆，血供丰富，因此，在切除肿瘤过程中容易引起出血。在肿瘤的分叶部分止血是困难的，所以一旦发生出血，应加快切除速度，争取尽快把肿瘤大部分切除，一旦切到蒂部和达到正常肌层时，很易电凝止血。多发肿瘤应首先切除最高位者，特别是位于顶部者。否则，先切较低位病变，切除过程中形成的气泡上升，可模糊顶部病变。前壁肿瘤不易接近，可在膀胱不完全充盈状态下由助手在下腹加压，使肿瘤靠近电切环；对于膀胱侧壁肿瘤，尤其在侧下方的肿瘤，易出现闭孔神经反射，出现大腿剧烈内收，切割时可限制膀胱的充盈，适当降低电切功率，并掌握好时机，点踏开关要迅速，防止切割电极带有高频电流穿入膀胱外组织，造成膀胱穿孔及膀胱外损伤等严重后果；对于输尿管口肿瘤，切割时尽量不要使用电凝，以免术后局部形成瘢痕，引起输尿管口狭窄；瘤切除后，在其基底部及周围1-2cm范围要适当电凝，以便彻底止血和烧灼可能残留的肿瘤细胞；顶部的肿瘤可能电切环较难达到，此时膀胱充盈不可过大，助手用手压迫下腹壁，使肿瘤进入手术视野，即可切除。
综上所述，经尿道膀胱肿瘤切除术创伤小、恢复快、并发症少、临床效果可靠，但应用中应注意正确掌握手术适应证及正确操作方法。
【参考文献】
[1]甘建国.经尿道电切术在泌尿外科中应用效果观察研究[J].国际医药卫生导报，2013，19（8）：1128-1129.
[2]侯剑刚，王翔，方祖军，等.经尿道电切术治疗成人输尿管囊肿的有效性和安全性[J].复旦学报（医学版），2014，41（4）：498-500.
[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：965.
[4]李辉华，陈宁，邓助朋，等.经尿道电切术与等离子切除术治疗膀胱肿瘤的疗效对比[J].中国老年学杂志，2012，32（16）：3556-3557.
[5]高宏，刘岩，王泽新，等.老年肌层浸润膀胱癌患者行经尿道电切术的疗效评价[J].中华老年医学杂志，2012，31（7）：586-588.
[6]肖茂林，刘士贵，张峻.经尿道膀胱肿瘤等离子切除术与电切术的对比研究[J].中国医学创新，2013，11（2）：33-34.
[7]罗德康，王明祥，王杰，等.经尿道电切术联合丝裂霉素灌注治疗非浸润性膀胱尿路上皮癌70例报告[J].肿瘤预防与治疗，2013，26（4）：229-230.
论文作者:邵凤国
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/2
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