张喜芹
山东省胶州市人民医院北院外三科 山东胶州 266300
摘要：目的：探讨上消化道大出血的抢救观察及护理体会。方法：收集临床2011年12月至2014年12月上消化道大出血患者123例临床资料进行分析。结果：123例上消化道大出血患者虽然年龄最大为91岁，临床症状重，但经医护人员积极地治疗、抢救及护理，均取得满意效果。结论：上消化道大出血是普外科急症，发病初期病人已进入休克状态，做好有条不紊地抢救、观察及护理是抢救成功的关键。
关键词：上消化道大出血；抢救；观察及护理
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血，上消化道出血的病因可以是消化系统，也可以是全身性疾病。
上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超过循环血容量的20%。临床表现为呕血（或）黑便，常伴有血容量减少，引起周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。本病是临床常见急症、重症，严密观察病情、迅速准确地配合抢救治疗、细致地做好临床护理及术前准备是抢救病人生命的重要环节。引起上消化道出血的原因很多，以消化性溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、胆管癌及胰腺多见。①
1.临床资料
我院自2011年12月至2014年12月共收治上消化道大出血病人123例，男83例，女40例，年龄最大91岁，最小24岁，平均年龄57.5岁，发病原因消化性溃疡61例，急性胃粘膜病变21例，门静脉高压导致食道胃底静脉屈张破裂24例，胃癌6例、食道癌2例，胆管癌4例，胰腺癌3例，贲门撕裂综合征2例，上述患者经吸氧、补液、补血、冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗、三腔二囊管压迫止血（适用于食道胃底静脉屈张破裂者）等治疗护理，114例治愈出院，8例经外科手术治疗，1例死亡。现将抢救、观察、护理体会总结如下：
2． 抢救措施
2.1 卧位：立即将病人置于抢救室，平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物呛入气管引起窒息，床头备好吸痰装置，取下活动假牙，备好开口器、舌钳、压舌板。
2.2 迅速建立静脉输液通道：选择粗直的血管，用22Gx25mm的静脉留置针建立两条静脉输液通道，遵医嘱正确应用药物，输液一般遵循先快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原则。根据血压、血红蛋白值、尿量、心功能情况调节滴速，若收缩压低于80mmHg、脉搏大于120次/分、血红蛋白低于80g/L、尿量低于20ml/小时、心肺功能好者，每小时补液可以1000ml，RBC每小时可给400ml，当血压高于80mmHg时，输血、输液速度可适当减慢，防止发生肺水肿、心衰及血压过度升高引起再出血，但收缩压值要与病人的基础血压相对照，并结合血红蛋白等数值调节输液输血速度，如果是门脉高压引起的出血，收缩压90—80mmHg、血红蛋白80g/L，就不一定再输血，因为输血太多，在短时间内血容量增高，可引起再出血。
2.3 立即吸氧：由于大量出血，血红蛋白丢失，携带氧气的能力下降，组织细胞处于缺氧状态，病人表现为面色苍白、口唇及指（趾）端发绀，通过吸氧，使缺氧状态得到改善。
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2.4 胃内灌注去甲肾上腺素：适用于胃部疾病引起的出血，用100ml冰盐水（4OC）加入去甲肾上腺素8mg混合，经胃管输入胃内保留30分钟后抽出，每小时灌注一次，根据出血程度的改善，可逐渐减少频度，直至出血停止。本品在胃内吸收很少，且吸收后经门脉系统至肝脏灭活，故无全身效应。⑵
2.5 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：1）药物止血：血管加压素作用机制是通过对内脏血管的收缩作用减少门脉血流量，降低门脉及其侧枝循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血，但应用此药可引起恶心、呕吐、腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等，因此高血压、心脏病、妊娠等禁止应用。近年来临床应用生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效可靠，且副作用小，其作用机制是抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，促进胃粘膜生长，选择性降低内脏血管血流量，从而降低门静脉压力。目前应用于临床的天然生长抑素，用法为首剂250ug静脉缓慢注射，继以250ug/小时持续静脉给药，因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断5分钟应重新注射首剂。人工合成的生长抑素即奥曲肽，半衰期较长，常用量为首剂100ug静脉缓慢注射，继而以25—50ug/小时的速度持续静脉滴注，注意此类药物应低温保存。2）三腔二囊管压迫止血：经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃腔内积血，然后向胃腔内注气200—300ml，向外加压牵引以压迫胃底，若未能止血，再注入食管气囊100—150ml，压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致胃、食管粘膜糜烂、溃疡，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时重复应用，气囊压迫止血效果肯定，但是患者痛苦大、并发症多（吸入性肺炎、窒息、食道炎、食道粘膜坏死、心律失常等）停用后易复发，鉴于近年药物及内镜治疗的进步，目前气囊压迫止血已不作为首选止血措施，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血应用，以赢得时间去准备其他更有效地治疗措施。⑶
3 护理
3.1 严密观察病情变化，持续心电监护，若发现病人的收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，应立即报告医生协助抢救处理，准确记录24小时出入量。
3.2 注意观察呕血及黑便的颜色、量、次数、性状，估计出血量和程度，如果黑便无光泽、量少、质硬说明为陈旧性出血，如果为柏油样便、稀薄、量多，色由黑变红，伴有肠鸣音亢进说明正在出血，但应结合伴有低血容量征象时意义较大。
3.3出血严重程度的估计：据研究，成人每日消化道出血大于5—10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50—100ml可出现黑便。胃内储积血量在250ml—300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400—500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
3.4 心理护理：上消化道大出血病人入院时大多表现为紧张、恐惧，加上医护人员紧张的抢救场面，使他们更加惊慌，因此护理人员应以安慰的语言缓解病人的心理问题，鼓励他们更好地配合治疗，安慰病人，说明情绪安定有利于止血，而精神紧张可导致反射性血管扩张加重出血。⑷
3.5 卧床休息，注意保暖，保持衣服和床单位平整，及时撤去被血迹污染的被褥，呕血时因混有胃液，所以呕出物看起来较实际出血多，应尽量不让病人看见。
3.6 饮食护理：嘱患者呕吐期间应禁食，出血停止后可进少量冷流质，这对消化性溃疡尤为重要，因为进食可减少胃的收缩运动、并可中和胃酸促进溃疡愈合，肝硬化并门脉高压症出血一般宜禁食3—5天或更长时间，出血停止后逐渐给予米粥、稀粥等，避免高蛋白饮食，酌情限制钠盐摄入。
3.7 加强基础护理：上消化道大出血病人的生活护理由护理人员完成，每日两次进行口腔护理，协助翻身、拍背，对老年病人及合并有肢体活动不灵的病人按时给予翻身、叩背，预防压疮及坠积性肺炎
4 出院健康教育
4.1 嘱患者生活起居要有规律：劳逸结合，保持乐观情绪。告知病人溃疡和急性胃粘膜病变等的发病都与长期精神紧张、过度疲劳有关。
4.2 纠正不良的生活习惯，勿进食辛辣刺激和硬的食物，勿暴饮暴食，且戒烟、禁酒，吸烟与胃溃疡关系密切，吸烟者的溃疡较多、大而愈合慢，即使在有效地药物治疗下，溃疡也难愈合。
4.3 在医生指导下用药，且勿自我用药。能引起溃疡和急性胃黏膜病变的非甾体消炎药要慎用，临床应用时，也一定要嘱病人饭后服用，同时应用保护胃粘膜的药物。
4.4 指导病人及家属掌握有关该病的病因，预防治疗知识，以减少再度出血的危险，教会其早期出血有何征象及应对措施，如出现上腹部疼痛不适、压迫感、恶心、呕血、黑便应及时到医院就诊。
4.5通过多年的临床实践注意到本病与季节变化关系密切，因此，嘱病人在气温突降时，注意保暖，不适随诊。
5.小结
上消化道大出血是内科急症、重症，做好正确有条不紊地配合抢救，严密观察病情变化，做好心理护理，饮食管理是保证抢救成功的关键。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社.第6版，2006：480.
[2]高向阳，张洪林，綦淑杰主编.消化系统疾病诊治[M].2004：121.
[3]叶任高，陆再英主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社.第6版，2006：484-485.
[4]张审恭主编.内科护理学[M].河北教育出版社.
论文作者:张喜芹
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/11
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