孙红梅 徐林芳 吴春蕾 江苏省常州市第二人民医院血液净化中心 213003
【摘要】目的 探讨无肝素血液透析（HFHD）过程中间用生理盐水冲洗和不用生理盐水冲洗对血液管路及透析器凝血及安全性的影响。方法 选择12例有出血倾向的患者行无肝素血液透析治疗50例次，采用自身对照，分别在HFHD治疗过程中间用生理盐冲洗（冲洗组）和不用生理盐水冲洗（非冲洗组）管路及透析器，观察每小时血液管路及透析器凝血情况，监测血液透析中患者心率及血压，记录透析过程患者胸闷，气促、头昏等不舒适症状。结果 两组HFHD治疗过程中透析器及管路凝血程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），透析中出现胸闷，气促、头昏等不舒适感病例总数冲洗组高于非冲洗组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 两种不同的方法，都起到有效的治疗目的，但HFHD治疗过程中不用生理盐水冲洗能减少透析总超滤量、减轻护理工作量、节约成本，减轻患者的经济负担，并且提高了患者舒适度。
【关键词】无肝素血液透析；两种方法；凝血；舒适
临床工作中经常遇到合并出血，存在严重出血倾向、围手术期或术后等高危出血的尿毒症患者。使用肝素抗凝进行血液透析治疗，可能引起或加重出血，威胁生命。对这类患者常规采用无肝素血液透析治疗，就是在血液透析过程不使用任何抗凝剂的透析方法为无肝素透析【1】。无肝素透析（HFHD）即可降低出血危险，又可达到治疗的目的；无肝素透析治疗过程中最重要的就是预防体外循环凝血的发生【2】，本研究通过无肝素透析过程中间用生理盐水冲洗和不用生理盐水冲洗透析器及管路，观察两种不同方法透析器及管路凝血情况，患者舒适度，进行评价，比较其效果，讨论其优势劣势，现报道如下。
1、临床资料及方法
1.1 一般资料 收集本院血液净化中心2013年6月—??2015年2月12例有高危出血患者，,其中上消化道出血1例、眼底出血1例、膀胱癌术后恢复期1例、甲状膀腺术前术后2例，做瘘术前术后7例），进行无肝素血液透析治疗50例次、患者平均年龄（48±17）岁。
1.2方法
1.2.1预冲方法 我院常规用肝素生理盐水预冲液（生理盐水1000ml+40mg普通肝素钠注射液），先用500ml肝素生理盐水预冲液以泵速100ml/min冲洗管路及透析器，等管路及透析器注满水后，以泵速280—300ml/min排尽管路及透析器内的气体，再用500ml肝素生理盐水预冲液闭路循环超滤15—20min,让透析膜及管路充分湿化吸附肝素，超滤结束排尽管路及透析器内的肝素盐水后连接病人开始透析治疗。
1.2.2 冲洗方法 透析开始后，HFHD治疗过程中间冲洗组每15-30min用生理盐100ml-200ml冲洗透析器及管路一次，为了将额外进入体内的生理盐水排出。需调节一次超滤量，非冲洗组在HFHD治疗过程中间不用生理盐水冲洗管路及透析器，根据医嘱设定好超滤量后中途无需调节。
1.2.3 分组方法 采用自身对照方法，每位患者在做HFHD治疗过程中用生理盐水冲洗和不用生理盐水冲洗，分别各一次，记录为一组完整的观察，若继读HFHD治疗，实验继续进行，顺次为生理盐水冲洗（冲洗组）和不用生理盐水冲洗（非冲洗组），每次治疗时间4h，血流速度230-280ml/min，温度36C°-37C°，在实验期间患者的各项治疗参数不变。
2、观察指标
2.1观察每次HFHD治疗过程静脉压、，跨脉压（TMP）变化，动静脉壶有无血凝块，透析器及管路血液颜色变化，透析器及管路凝血情况分级指标，见表1。
2.2 观察 HFHD治疗过程患者的血压、心率、呼吸。记录患者有无气促、胸闷、头昏等不适症状。
3、讨论：
本研究观察到患者在无肝素血液透析过程中间如用生理盐水冲洗透析器及管路，通常根据凝血状态确立冲洗频率和冲洗生理盐水量，一般15-30min冲洗管路及透析器1次，先关闭管路动脉端，调慢血流量120ml/min，再用100-200ml生理盐水冲洗管路及透析器，可以达到稀释血液和管腔内壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液粘滞度，阻止血凝块形成。冲洗中不断搓动透析器，透析膜和官腔内沉淀物运动速度加快，彻底清除沉淀物，同时观察管路及透析器凝血情况，直到透析结束。透析4h大约护士要进行冲洗操作6-8次，工作量很大。并且透析4h大约有2000ml生理盐水进入患者体内，冲洗后进入体内生理盐水每次量计算到超滤中加以清除，会增加患者的液体负荷，总的超滤量增加，并且护士每15-30min就要进行冲洗操作，不断调设超滤量，增加护理工作量，增加生理盐水的用量，增加成本，增加患者的经济负担。并且无肝素血液透析过程中定期生理盐水冲洗的有效性是有争论的，盐水冲管实际上促进凝血，可能通过进入循环中的微气泡的产生【７】。而且在冲水时还要经常停泵，减慢血流量，即延误透析时间，又易致透析器及管路凝血。增加超凝量会加重体外循环凝血危险【8】。
本研究观察患者在无肝素透析过程中，如不用生理盐水冲洗透析器及管路，设定好超滤量后中途无需改变患者超滤量。患者在透析过程中匀速清除多余的水份及毒素，超滤量稳定，患者心率及血压波动不大，出现气促、胸闷、头昏的患者病历数少。可见非冲洗组患者即安全又舒适，同时又减少了护士的工作量，减少了生理盐水的用量，节约成本，减轻患者的经济负担。
本研究观察到在无肝素透析过程中，每15-30min冲入生理盐水200ml，这样增加患者超滤量（UF），加大跨膜压，导致短时间患者体内血容量变化大，血压波动也大，大部分尿毒症需透析的患者合并心血管方面的疾病。短时间较大血容量变化，容易引起气促、胸闷、头晕等临床症状，如透析过程中不用生理盐水冲洗，不会因多次用生理盐水冲洗而增加体内液体负荷，诱发心衰、增加超滤量和体外循环凝血发生，无数次临床应用后发现无肝素透析过程中不用生理盐水冲洗，风险小，安全可靠。
4、小结
经本研究发现冲洗组与非冲洗组在凝血方面无差异，但在患者安全舒适，护士工作量上有优势，这得临床推广。
无肝素血液透析过程中，凝血的发生与血流量，血液粘稠度、透析液温度等有一定关系，本研究只进行单一条件的限定，还需进一步研究。
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论文作者:孙红梅 徐林芳 吴春蕾
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/15
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