（皖南医学院弋矶山医院重症医学科 安徽 芜湖 241001）
【摘要】目的：探讨连续性血液净化(CRRT)治疗中非计划性下机的影响因素及护理对策。方法：选取我院重症医学科收治65例行CRRT治疗101例次的患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨导致CRRT非计划下机影响因素，提出相应的预防措施和护理对策。结果：65例患者共行101例次CRRT治疗，CRRT非计划性下机的因素主要包括跨膜压（TMP）骤升和过滤器凝血、管路里进空气、额外损失液体量超过机器最大限度、低体温和护士的专业知识水平及责任心缺乏。结论：TMP骤升和过滤器凝血是CRRT治疗中非计划性下机的主要影响因素，针对归纳出的影响因素，采取相应的护理对策，可达到减少CRRT非计划性下机的目标。
【关键词】CRRT；非计划下机；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0317-02
CRRT是一种体外血液净化技术，它24h或近24h持续模仿肾小球滤过的机制，使用对流和弥散的方式达到清除溶质的目的[1]。近年来随着危重症医学的不断发展，CRRT技术的日益成熟，其临床应用范围也在日益扩大，特别在治疗急慢性肾功能衰竭合并有多脏器功能衰竭的方面，优势明显[2]。然而，CRRT非计划下机不但影响重症患者的治疗效果.使患者丢失血液，更使患者及家属的经济负担增加[3]。因此，有必要深入研究CRRT非计划下机影响因素等相关问题。
国外学者对CRRT及其非计划下机开展了广泛而深入的研究[4-5]。相比之下，虽然近年来国内学者对CRRT的研究关注度逐渐增加[6-7]，但针对CRRT非计划下机影响因素的研究仍然较少[3,8]。本研究通过对65例行CRRT治疗患者发生非计划下机相关因素进行系统性归纳总结，并针对性给出相应的护理策略，以期为科学、有效、合理的CRRT护理提供依据。
1.临床资料和方法
1.1 对象
选取我院重症医学科自2014年6月—2015年5月收治的65例行CRRT治疗101例次患者，其中女19例，男46例。年龄在25～91岁。65例患者中感染性休克和心源性休克有25例，呼吸衰竭和肺部感染共16例，慢性肾功能不全患者13例，多发伤患者4例，药物中毒4例，颅脑外伤3例。疾病转归放弃治疗9例、死亡16例，余均好转。
1.2 方法
1.2.1 CRRT使用方法 本研究中采取的CRRT模式均为CVVHDF、后置换，CRRT治疗机器为瑞典金宝Prisma。
1.2.2非计划下机界定 对于没有完成透析目标或虽达到预设时间但因提前中止透析治疗导致的强制下机，均定为CRRT非计划性下机。
2.一般结果
3.讨论
3.1 TMP骤升和过滤器凝血是非计划下机主要因素
TMP骤升达250mmHg左右时，紧接着过滤器开始凝血，这两个因素在本研究中101例次非计划下机中占主导作用（占CRRT总例数的90.10%），这与文献的研究报道一致[3]。通过对本文筛选的病例临床资料分析表明，对患者的TMP影响最大的就是血流速、置换液、透析液和脱水率。血流速度，即每分钟血流量，其对影响体外循环凝血的影响已被国外学者证实[9]。同时，超滤脱水量越大越快，对TMP的影响越大，越容易凝血[10]。
过滤器突然凝血原因包括患者血液高凝状态；少量气体持续进入血虑器导致气体与血液结合发生凝血；患者血透导管不畅或躁动患者体位改变，反复出现输入压极端负值报警，血泵停止运转。
综合分析可知，CRRT上机前应该做一个自循环检查，上机前一定要充分预冲，防止一些因接头松动造成气体进入。因气泡非常容易在治疗过程中产生报警，致血滤器凝血[11]。合理设置血滤参数，特别是血流速、置换液的量和患者脱水量不能太大，等机器运转稳定后再调节参数，因为血流速过大可能会引起低血压[12]，而置换液及脱水量过大会引起TMP过高，可能会出现刚引血即凝血的现象。
此外，上机前充分评估患者的导管状况，不通畅者及时汇报医生处理。报警及时处理，如短时间处理不好可以采取回血自循环。对清醒患者做好宣教工作，如有必要妥当约束，固定患者下肢，置管一侧肢体尽量保持伸直并外展30度[13]，防止置管受压及扭曲和发生压疮。
3.2 管路内进空气导致非计划下机次要因素
本研究中，有3例次因空气进入管路导致CRRT非计划性下机。分析表明，导致空气进入管路的具体原因分别为：1例管路接头没拧紧，漏气或断开，特别是泵前泵（PBP）的连接头。1例动脉端与患者静脉导管连接不紧，气体随血液进入血滤器，导致静脉壶液面下降。1例外接冲管水开关打开，生理盐水冲完后大量气体进入管路内。
由此可见，在CRRT治疗过程中，医护人员应严格检查CRRT机器及其部件的连接部位，按照规范严格操作。发现少量气体进入时，按照操作流程规范处置。更换液袋一定要完全排气，确认接头是否连接紧密。治疗过程中，护士在使用无菌生理盐水冲洗管路和滤器时要先将血流速度减慢，防止因血流速度过快而导致无菌生理盐水在很短时间内冲洗完毕，导致大量空气进入管路。
3.3 额外损失量超过机器最大限制量和低体温的影响不应忽略
收集的病例资料中分别有1例因为额外损失量超过机器最大限制量和低体温的导致非计划下机。
前者的原因主要是称上悬挂的液袋晃动，或者连接液袋的导管夹闭或扭折。由于机器产水导致每个液袋水量不一，有的液袋内水太充足，会导致液袋与液袋之间接触、挤压等。因此在更换液袋时尽量保持液袋平稳。护士在护理时发现报警时，不能反复的按消音继续，一定要查找原因，否则液体丢失量超过机器限制量会导致强行下机。
床边CRRT治疗时间的延长以及治疗过程中患者大量血液被引出体外再回输到体内可导致热量丢失、体温降低，进而导致寒战、血管痉挛。虽然CRRT操作系统对血循环管路进行加热，但是由于血液在体外循环路线比加热管路长，而加热装置只对回输部分管路中血液进行加热，以致加热的热量不足以补充损失的热量；大量的置换液、PBP溶液和透析液未加温即进入循环等，以上各种因素均可导致体温下降，出现低体温现象。这种现象在冬天更为明显突出[14]，低体温发生率可高达55%[15]。
护理实践中可以通过使用升温毯保温治疗，并采取调节室温、调节CRRT 加温器温度至43°C、加热置换液、PBP溶液和透析液、对输入药液进行加温、对呼吸道采用加温湿化等多种护理措施，有效的提高患者体温，从而达到降低患者在进行CRRT治疗时发生低体温的概率。
3.4 护士的专业知识水平及责任心对非计划性下机影响应引起重视
本研究中5例次因为护士操作不熟练和责任心不足导致非计划性下机、治疗中断。说明护士的专业知识水平及责任心在CRRT非计划下机中占有重要的作用。CRRT是一项很高危的治疗工作，护理人员除了要进行专业培训合格后才可进行护理管理，在工作过程中还需要时刻保持高度的责任心，及时查看数值及报警原因，并积极处理，不能因为护理过程的一些细节差错对患者造成不必要的损伤和经济损失。
所以我们要培养一批专业精、素质高、责任心强的护理团队来护理CRRT患者，尽可能减少非计划下机的发生。同时加强CRRT中可能突发的状况进行应急演练，提高护士的操作熟练度。
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基金资助：芜湖市科技惠民计划课题《集束化护理策略应用于镇静镇痛辅助无创机械通气患者的效果研究》（2016hm12）。
论文作者:莫锦,袁莉萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/30
标签：患者论文; 计划性论文; 管路论文; 计划论文; 因素论文; 血液论文; 连续性论文; 《医药前沿》2017年8月第22期论文;