济南市第五人民医院 山东济南 邮编250000
【摘 要】糖皮质激素为维持生命所必需，药理作用广范，因此是临床应用最广的药物之一，不适当的使用或长期大剂量使用可导致不良反应的发生甚至危及生命. 因此合理、正确的使用糖皮质激素可减少不良反应的发生，提高临床治疗效果。
【关键词】 糖皮质激素；不良反应及预防；合理使用
糖皮质激素属于甾体激素，是由肾上腺皮质中层束状带合成和分泌的化合物，有很好的调节人体脂肪、蛋白质、糖等物质的合成与代谢的作用，在1948年被Hench用于急性风湿病的治疗并收到神奇疗效后，其治疗的范围迅速扩展到许多种疾病， 在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。因此应严格掌握糖皮质激素类药物的用药适应证，合理应用糖皮质激素类药物。必要时要加强对该 类药物的应用监测。
1常见的不良反应
1 .1 .医源性库欣综合征。长期超生理剂量应用可引起水、盐、糖、蛋白 质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖(俗称满月脸、水牛 背)、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、糖尿等。一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。必要时应给予排钠利尿剂并补钾。
1.2 诱发或加重感染。糖皮质激素可抑制机体的免疫功能， 且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶 复燃，必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核 病灶的防治。
1.3 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力，故能诱发或加剧溃疡病，甚至引起出血、穿孔的危险。为防止这一反应可同时加用制酸药。激素顿服的患者服药时间应定在早晨8点前!饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。
1.4 骨质疏松及股骨头坏死。糖皮质激素一方面可抑制肠道对钙离子的吸收，抑制成骨细胞活性，使钙磷排泄增加；另一方面能促进甲状腺素的分泌而加强破骨作用，从而导致骨质疏松。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，生长激素分泌缺乏，导致肌萎缩和生长发育缓慢。据资料显示，连续服用强的松每天7．5～10mg一年的病人中，大约1／5易发生骨折。骨质疏松高发人群主要是50岁以上的老人、绝经后的妇女以及活动受限的患者。因此所有必须长期接受糖皮质激素治疗的患者，应采取必要的预防措施，包括生活方式的改变如戒烟、减少饮酒、进行定期的负重锻炼、补充钙(1，500mg／ 天)和维生素D(800IU／天)，同时尽可能使用最低的治疗量。治疗和预防糖皮质激素诱发骨质疏松的药物有噻嗪类利尿剂、降钙素、二膦酸盐(如邦特林、阿仑磷酸钠)等。绝经妇女可接受雌激素替代治疗；而血浆睾酮水平低的男性患者，可实施睾酮替代治疗。骨坏死易发生部位为股骨头，可出现骨痛或腹股沟部不适。这种情况应进行药物治疗和避免外伤。
1.5 高血压、高脂血症、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化。长期应用糖皮质激素，可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。其机理非常复杂，可能通过：(1)增加肾素的底物而激活肾素一血管紧张素系统；(2)降低降压系统活性；(3)敏化对血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素的响应等途径，最终使全身血管阻力增加、细胞外容量增加和心肌收缩增加而导致高血压的发生。通常停药血压可恢复。对高血压 高危群体要谨慎使用糖皮质激素治疗，有效的低剂量和隔天给药方案都可降低其发生率；必须长期激素治疗者要限制钠的摄入量，必要时可使用噻嗪类利尿剂。
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1.6 精神神经症状。糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，如欣快现象常可掩盖某些疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些病人还有自杀倾向。此外，糖皮质激素也可能诱发癫痫发作。精神神经症状多在使用激素后数日发生，偶可在注射激素1次后发生。激素可增强多巴胺一B羟化酶及苯乙醇一N一甲基转换酶的活性，增加去甲肾上腺素、肾上腺素的合成。去甲肾上腺素能抑制色胺酸羟化酶活性，降低中枢神经系统血清素浓度，扰乱两者递质的平衡，出现情绪及行为异常。一旦出现精神症状应及时停药并使用镇静剂。激素逐渐给药方案、抗抑郁药、锂盐和电休克疗法通常都有效，多数患者能在几周后恢复。但要注意三环类的抗抑郁药可能使病情恶化。
1.7 停药综合征和停药危象。长期大量使用激素后，抑制了促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，进而引起肾上腺皮质萎缩和功能减退，内源性激素分泌减少，突然停药可出现停药综合征和停药危象。表现为病情恶化或复发，全身不适、肌无力、低血糖等皮质机能不足症状。试验证明，在确保疗效的情况下，隔天给药方案能把激素对皮质功能的抑制和其它许多不良反应降到最低。为了防止停药综合征和停药危象，必须逐渐减量，无不良反应后再逐渐停药。
2 糖皮质激素的合理应用
2.1 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。主要用于严重感染并发的毒血症或伴有休克者。原则上应限于严重感染，症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者，如中毒性肺炎、结核性脑膜炎、中毒性菌痢及败血症等。在运用抗生素治疗感染的同时，可大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者渡过危险期。但值得注意的是，糖皮质激素对抗的炎症是非特异性炎症。不应将糖皮质激素的“抗炎作用”理解为“对抗非特异炎症和特异炎症”。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，对自身免疫性疾病如肾病综合征，各种血管炎性疾病、风湿热、风湿性关节炎及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及自身免疫性贫血等都有治疗和缓解症状的作用。但并不适用于所有自身免疫病治疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
2.2根据病情和患者具体情况合理制订糖皮质激素治疗方案。其方案内容需要包括药物的种类、疗程、给药途径与剂量等。然后根据药效持续时间情况，将其划分成长效激素药、短效激素药以及中效激素药。长效激素药物的药效最强，且持续时间最久，对于HPA 的实际抑制作用也就相对较强，所以不应该长期应用，可以将其当作临时性药物来使用。短效激素药物对于HPA 的具体抑制作用相对较轻，药效不足，可以将其作为肾上腺功能不全患者的替代药物。不同疾病治疗的目的及时间不致相同，用激素治疗疾病．原则上应该时间愈短愈好。小剂量激素治疗与糖皮质激素的生理分泌量接近。且是通过基因效应发挥作用的．此不良反应最小。故可以长期维持治疗：中、大剂量的疗程多不能超过4~6w：超大剂量的疗程一般不超过1w：冲击治疗时一般是3~5d。之后应逐渐减少药量．至小剂量维持或停用。
2.3．给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等 全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
3 讨论
糖皮质激素是一类临床适应证较广的药物，正确、合理地应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。对于糖皮质激素类药物不可忽略的应用前景有望得到开发利用。
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论文作者:罗凌雁
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/28
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