李杨
牡丹江肿瘤医院 157000
【摘 要】目的：探讨左半结肠癌并发肠梗阻患者的临床手术治疗方法。方法：我院收治50例左半结肠癌并发肠梗阻患者，23例行Ⅰ期切除造瘘术然后行Ⅱ期吻合术，27例行术中肠道灌洗后Ⅰ期切除吻合术，回顾性分析临床资料。结果：本组患者手术顺利，术后无吻合口漏并发症，无死亡病例。结论：左半结肠癌并发肠梗阻治疗，应依据患者的具体病情，合理的选择手术方式，精细的手术操作，综合、认真的术后管理是提高手术成功率，降低术后并发症和死亡率的保证。
【关键词】左半结肠癌；肠梗阻；手术；
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，是一个慢性进行急性加重的过程，起初症状轻微，早期难以诊断[1]。结肠癌梗阻70%位于左半结肠，其中30%的左半结肠梗阻位于结肠脾区[2]。左半结肠癌受到了临床上的普遍关注。因为左半结肠具有较为独特的解剖特点，具有较细的肠腔，在肠内常常出现干硬的粪便，所以肿瘤常常呈现出环状，而且肠梗阻症状也容易出现在左半结肠癌当中[3]。左半结肠癌梗阻多为闭袢式肠梗阻，肠壁水肿重，肠腔污染重，易发生坏死穿孔，术后并发症发生率高。我院于2013年6月～2017年6月收治50例左半结肠癌并发梗阻患者，均行手术治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组患者50例，男30例，女20例；年龄52岁～78岁，平均年龄60.5岁；肿瘤部位：结肠脾曲8例、降结肠23例、乙状结肠13例、乙状结肠与直肠交界处6例；病理类型：乳头状腺癌20例、黏液腺癌18例、未分化癌12例；Dukes分期：B期11例、C1期26例、C2期13例。
1.2方法
1.2.1行Ⅰ期切除吻合术 限期手术做好术前准备，术前尽可能纠正贫血、水电解质及酸碱失衡、低蛋白血症等；术前肠道准备：留置胃管行胃肠减压、全肠道灌洗、口服肠道抗菌药物、术前清洁灌肠等；有效地控制血压、血糖控制在安全范围内。手术方法：全麻满意后，开腹探查腹腔，确定病变部位，肝及腹腔淋巴结情况，游离病变结肠，结扎病变部位近端肠管，充分游离结肠系膜，清扫淋巴结，切除病变肠段，于肿瘤瘤近端切断结肠，并将近端置人无菌塑料套中，塑料套固定于术台。于伤口左侧纵向铺无菌巾单以隔离手术野。将无菌套在结肠近端开口处系紧（并保持肠腔通畅）。自屈氏韧带将小肠内容物逐渐向远端结肠驱赶，并排入上述无菌塑料套中。待肠腔内容基本排空后切除阑尾.将22号Foley氏导尿管由阑尾残端置入回盲部并荷包固定，然后由此用大量生理盐水（大约5 000 ml）持续冲洗肠腔，直到排出的液体清亮，再用0.5%的甲硝唑500 ml冲洗肠腔。拔除导尿管，包埋阑尾残端。之后选择在患者发生梗阻的远端将肛管插入，利用生理盐水进行冲洗，直至清亮停止。之后实施患者肠腔的消毒工作（碘伏消毒），消化道重建端侧吻合均采用一次性管状吻合器和残端闭合器，使吻合做到黏膜对黏膜。确定有效吻合后为患者留置肛管。吻合完毕后，温生理盐水彻底冲洗腹腔，常规进行5-氟尿嘧啶腹腔热化疗。用干纱布蘸干吻合口，于吻合口周围喷涂医用生物蛋白胶。关闭腹腔前吻合口旁置胶管引流，逐层关腹。术毕扩肛，将内径1.5～2cm的硅胶管于肛门内留置10-15cm，以后每天至少扩肛2～3次，做到吻合口远端肠管通畅[4]。
1.2.2急诊手术 Ⅰ期切除双端造口或近端造口、远端关闭，Ⅱ期吻合术。
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2结果
本组50例 患者Ⅰ期切除吻合23例，Ⅰ期切除造口、Ⅱ期吻合术27例。术后无吻合口漏并发症，无死亡病例。
3讨论
结肠癌性肠梗阻是中老年患者肠梗阻的常见病因之一，是老年患者急性肠梗阻的首要病因[4]，就诊时已常属中晚期，患者的临床特点：患者往往年龄较大，多伴有心肺等重要脏器的内科疾病。因回盲瓣的存在，结肠癌易造成机械性、闭袢性的低位肠梗阻。因结肠血供较差，梗阻如不能及时解除，有导致结肠缺血坏死、穿孔的危险。结肠内含有大量的细菌，肠黏膜屏障受损后易发生菌群易位，导致脓毒血症或感染性休克。故肠梗阻一旦发生，全身状况往往迅速恶化，临床处理难度大，并发症和病死率较高，是外科治疗的一大挑战。
从1980年Dudley介绍了他们在术中结肠灌洗的成功经验，使得左半结肠癌梗阻的患者得以Ⅰ期手术以来，越来越多的学者倾向于在急诊情况下采用此种方式。术中灌洗可在肿瘤切除前，也可以在肿瘤切除后，通过开放的肠管、盲肠造瘘或阑尾处造瘘进行肠道灌洗，可以顺行也可以逆行灌洗。在Ⅰ期切除吻合中，并没有增加手术并发症的风险，其术后进食时间和住院时间无显著性差异。但是术中灌洗也存在缺点，其延长了手术时间，并增加了腹腔感染的风险[5]。
由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内大量积气积液，肠壁张力大，血运及胶原代谢差，水肿明显，术后易发生吻合口漏，可引起致命性粪腹膜炎，病死率高。因此，术者多主张左半结肠癌急性肠梗阻以I期切除造瘘，Ⅱ期闭瘘术，该术式的缺点是病人要经受两次手术，病人需承受造瘘带来的痛苦，降低了生活质量，二次手术病人心理负担重，对体质差的患者构成巨大威胁，经济负担明显加重，而且分期手术方法增加了肿瘤细胞在体内存留和扩散的时机，使患者失去根治的手术机会。我们认为在严格评估患者术式耐受力的情况下，对符合Ⅰ期切除吻合术适应症的患者，我们与患者及家属进行充分地沟通，取得患者、家属同意后，行术中肠道灌洗，左半结肠癌根治Ⅰ期切除吻合术。符合下列条件者可考虑左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合手术：①无严重并存病，能耐受根治性手术患者；②梗阻时间短，肠管血运好，水肿轻，近远端肠管口径相近；③术中肠道灌洗满意；④吻合口符合上空、口正、下通条件。对全身情况差、感染中毒重、合并有重要脏器功能不全、肠管清洁不满意、肠管血运不好、肠吻合困难的患者宜行单纯造瘘术。
总之，左结肠癌并肠梗阻的外科治疗要根据患者的具体情况选择合理治疗方式，不应过分追求Ⅰ期切除吻合，对符合Ⅰ期吻合适应证的患者，行Ⅰ期切除吻合术是治疗左半结肠癌合并肠梗阻的理想术式。
参考文献：
[1]王庆锋，所剑，陈岩，等.以肠梗阻为首发症状的老年结肠癌60例[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1385-1387.
[2]徐新林，陈培颜.大肠癌致急性肠梗阻的诊断和治疗[J].腹部外科，2009，22（1）：43.
[3]王晓安，王亚军，李非，等.梗阻性左半结肠癌术中无灌洗一期切除吻合的应用 [J].中华急诊医学杂志，2012，18（7）：744-746.
[4]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[J].实用外科杂，2007：1.
[5]Benizri E I，Rahili A，Benchimol D.Emergency management of acute colonic cancer obstruction[J].J Visc Surg，2012，149（5）：366-367.
论文作者:李杨
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/17
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