（南宁市第五人民医院 广西 南宁 530001）
【摘要】目的：探讨免费给药精神分裂症患者的康复效果和卫生经济学效益。方法：将50例免费给药精神分裂症患者做为干预组，开展管理服务，进行为期12个月的追踪随访，采用简明精神病评定量表（BPRS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）、自知力与治疗态度问卷(ITAQ)、危险性等级分类表进行评定，了解随访期间医疗费用，与52例非免费给药精神分裂症患者进行对照观察。结果：结束随访后干预组的BPRS、SDSS、ITAQ评分显著优于对照组（P＜0.05），病情复发率和后续住院费用显著低于对照组（P＜0.05）。结论：通过对精神分裂症患者提供免费给药配合管理服务，能更好地改善患者的精神症状，促进社会功能和自知力的恢复，减少肇事肇祸行为，降低复发率和再住院率，减少后续再住院和门诊医疗费用，效果优于门诊常规药物治疗的患者。
【关键词】精神分裂症；免费给药服务；康复效果
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0392-04
A comparative study management services for free drug supplied to schizophrenics on rehabilitation and health economics efficiency
LIU Min-dong, CHEN Chun,LIANG Ying, LIANG Ting,RUAN Xiao-jing,LU Su-qiong,LI Dong-lan,LIAO Yong-xing
The Fifth People’s Hospital of Nan Ning,NanNing 530001,China
【Abstract】Objectives To explore the rehabilitation effect and health economics efficiency of free drug service supplied to schizophrenics. Method As the 50cases patients of free drug Schizophrenia divided into intervention group, to provide management services, followed up for 12 months,All patients were evaluate with brief psychiatric rating scale(BPRS),social disability screening schedule(SDSS),insight and treatment attitude questionnaire(ITAQ), and troublemaking grade classification scale, record of medical costs during the follow-up period, controlled study with 52cases patients of no-free drug Schizophrenia. Results After followed up, intervention scores of BPRS, SDSS, ITAQ, decrease the rate of recurrence and rehospitalization and troublemaking rating in intervention group were significantly better than those in control group(P＜0.05). Conclusion Through free drug with management services for schizophrenics, it was an better effective way to relieve the psychiatric symptoms of patients, improve their social function recovery,reduce the behavior of troublemaking, decrease the rate of recurrence and rehospitalization, reduce the follow-up to inpatient and outpatient medical expenses.The effect better than outpatients with conventional drug therapy.
【Key words】Schizophrenia; Services of free drug; Effect of rehabilitation
社区精神分裂症患者的管理和康复是精神卫生工作的重点和难点，我们通过整合项目资源，开展精神分裂症患者免费给药服务，探讨其康复效果和卫生经济学效益，为制定免费给药相关政策措施，推进社区管理和康复服务提供参考。
1.对象和方法
1.1 对象
为2014年6月至2015年6月期间在南宁市第五人民医院首次住院治疗，精神症状控制良好出院，在门诊取药维持治疗的精神分裂症患者。入组标准：①《国际疾病和分类》第10版精神与行为障碍分类与编码目录（ICD-10）的精神分裂症诊断标准[1]；②病程小于5年；③年龄18～60岁；④排除严重器质性疾病、酒精及药物依赖、共患其他精神疾病；⑤征得患者监护人同意，并签署知情同意书。⑥观察对象按照是否办理免费给药手续分为干预组（免费给药组）和对照组（非免费给药组），各55例。干预组实际完成50例，脱落5例；对照组实际完成52例，脱落3例。
1.2 免费给药服务方式
整合本地区残联国家彩票公益金贫困精神病患者医疗救助项目及中央补助地方卫生经费严重精神障碍管理治疗项目（686项目）资源，对免费给药患者出院时让患者或家属签署纳入社区管理服务同意书，纳入社区管理服务按照项目要求，最高给予每年1400元的门诊治疗补助。由基层医疗卫生机构或社区工作者组成的社区服务团队定期随访，督促患者服药，进行家属护理教育，要求患者每季度进行一次常规体检，了解长期服药对身体的副作用，在随访期间如发现患者病情复发，及时与家属沟通，根据病情调整治疗方案。非免费给药组仅在门诊接受常规诊疗。
1.3 观察和评价方法
入组患者分别在入组时、3个月、6个月、9个月、12个月采用简明精神病评定量表（BPRS）[2]、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）[3]、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）[4]及危险性等级分类表进行评定，用《自编卫生经济调查表》调查患者随访期间门诊治疗费用和再住院医疗费用情况，包括按医嘱实际产生的患者自付和给予补助减免的费用在内的总费用。危险性等级分类表把患者的情况分为0～5等级[5]，分别对应评为0～5分：①0级：无以下行为者；②1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；③2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；④3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；⑤4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；⑥5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。病情复发标准以BPRS中的五个项目“思维形式障碍、奇特动作和姿势、猜疑、幻觉、怪异的思维模式”进行评判，其中有两项≥4分或有一项≥5分即定义为复发。由经过统一培训的课题组成员进行评定，参加测评人员经过使用量表进行一致性测验。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料属正态分布的采用t检验，非正态分布的用中位数表示，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者基本情况
干预组男30例，女20例；对照组男30例，女22例。两组在性别、年龄、病程、职业、文化程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组的BPRS、SDSS、ITAQ评分情况比较，见表2。
2.3 两组复发和再住院比较
12个月内，干预组复发7 例（14.00%），再住院1次的有 5例（10.00%），没有再住院2次的患者；对照组复发20例（38.46%），再住院1次的有10例（19.23%），再住院2次 的 有3例（5.77%）。干预组复发率、再住院率低于对照组,差异有统计学意义（χ2=7.836，P=0.005；χ2=3.946，P=0.047）。
2.4 两组的危险性等级比较，见表3。
2.5 两组随访期间医疗费用比较
干预组随访期间住院费用少于对照组（P＜0.05）；两组门诊医疗费比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
3.讨论
长期有效的药物维持治疗是降低和减少精神分裂症患者复发率、致残率的最为基础也是最为有效的手段，不论是首发还是复发的精神分裂症患者，抗精神病业务治疗都应作为首选的治疗措施[6]。对患者家庭来说，长期维持治疗药品费用是一个较重的负担，特别是对贫困的患者家庭更是如此，也确实有不少的贫困患者因吃不起药而失去或者延误治疗机会。在2015年6月国务院办公厅下发的《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》中明确提出，到2020年，“严重精神障碍救治管理任务有效落实”，“符合条件的贫困严重精神障碍患者全部纳入医疗救助”的具体实施目标。为探索有效解决精神分裂症患者因病致贫、治疗率低等问题，保障精神疾病患者能够获得基本治疗，在国家彩票公益金贫困精神病患者医疗救助项目及中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目（686项目）的支持下，为贫困精神分裂症患者免费提供基本的门诊药物维持治疗服务，与基本医疗保险和新农合统筹有机结合，不少患者和家庭从中直接受益，体现党和政府对精神疾病患者这一弱势群体的关爱。免费给药服务比较符合我国的国情,不失为值得推广的防治策略。但在本地救助项目覆盖面仍显不足，受益人群比较有限，而且各项目之间的要求和内容有所不同，办理较为繁琐。我们通过整合本地区免费给药项目资源，以期更好的发挥项目作用。
药物维持治疗对精神分裂症的康复和预防复发起到至关重要的作用，同时，长期维持服药的关键在于患者具有良好的服药依从性，而良好的依从性来源于对疾病的正确认识和完整的自知力。据文献报道，精神分裂症患者如果不坚持服药，1年内的复发率可达50%[6]。本研究结果显示，在随访3个月后无论干预组或对照组均较入组时BPRS评分明显下降（P＜0.05），干预组在6个月后和对照组在9个月后SDSS评分均较入组时明显下降（P＜0.05），提示经过系统化的药物维持治疗确实能明显改善康复期精神分裂症患者的精神病症状，促进患者社会功能和自知力的恢复。从两组比较来看，9个月时及以后的12个月时对照组BPRS评分出现反弹，且与干预组比较有统计学显著差异（P＜0.05和P＜0.01）；而在随访6个月及以后各阶段干预组SDSS评分均明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）；在9个月时及12个月时对照组的ITAQ评分出现逐渐降低，12个月时甚至已低于1个月时的均值水平，而干预组在随访期间各期ITAQ评分则稳步增长，在6个月及以后的ITAQ评分均优于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。统计结果提示免费给药组的精神分裂症患者在12个月后精神症状经治疗好转的效果保持更为长久，社会功能和自知力恢复更为明显，效果明显好于非免费给药的常规药物治疗组。这可能是因为患者及家属在申请办理免费给药的过程当中，通过工作人员面对面的宣传教育，了解到坚持药物治疗的重要性和项目名额的有限性，也更珍惜得到的免费给药补助机会，比较愿意配合按照医嘱进行服药；同时，在日常管理服务中，通过社区精防人员随访中都会督促患者按医嘱用药，也起到提醒患者遵医嘱服药的作用。自知力的恢复会提高治疗的依从性，从而使得病情得到较好地控制，而自知力也会随着病情的康复得到改善，良好的病情稳定状态也对患者社会功能恢复起到积极作用。
精神分裂症患者的治疗依从性对患者的预后及转归至关重要，药物治疗依从性差是精神分裂症患者复发和反复住院的主要原因[7]。患者每一次复发都有可能导致大脑结构和功能的更进一步损伤，造成病情更加难以控制，病情复发及导致的再次住院也会给患者家庭带来更大的压力，经济负担及心理负担尤为突出[8]。本研究中干预组患者的复发和再住院率显著较对照组减少（P＜0.01和P＜0.05）。结果表明，通过免费给药能更好的降低精神分裂症患者的复发率和再住院率。
精神分裂症患者在病情发作的急性期，受幻觉、妄想等精神病性症状的影响和支配下，容易产生各种冲动毁物、伤人、自杀、自伤、妨碍社会治安、影响公共秩序等肇事肇祸行为[9]，相关报道也不时见于媒体，在社会上造成极大的负面影响。如何有效地预防和控制患者肇事肇祸的发生，是全社会都在关注的课题，也将是目前和今后精神卫生工作的重点内容之一。本研究显示，两组入组时肇事肇祸人次差异无统计学意义（P＞0.05），与入组时相比较，干预组从3个月及以后，对照组在12个月时，肇事肇祸人次均有明显下降（P＜0.05）；而在12个月时，干预组肇事肇祸人次显著少于对照组（P＜0.05）。提示在规范用药的前提下，能显著降低患者肇事肇祸的发生率，而通过免费给药则效果更优于门诊常规药物治疗的患者。免费给药对于易肇事肇祸精神分裂症患者来说更为重要，通过督促患者规范服药，控制病情，有助于预防和控制肇事肇祸行为的发生，非常适应当前构建和谐社会大环境的需要，有着重要的现实意义。
干预组患者的复发率和再住院率均低于对照组（P＜0.05）,再住院费用干预组也少于对照组（P＜0.05），说明免费给药配合社区管理服务，在提高患者服药依从性的同时能降低患者的复发率和再住院率，从而也能降低再住院费用。
精神分裂症是慢性、迁延性疾病，需要终身维持治疗，这使得患者及家庭背上巨大的经济负担。在本研究中干预组再住院费用较少，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者年门诊所需要医疗费差异无统计学意义（P＞0.05），门诊医疗总费用中位数分别达到3675.90元和4702.25元。通过免费给药有限的投入（最高每年1400元），能明显减少患者的后续住院费用（两组后续住院费用均数相差6267.56元），降低后续医疗成本，即人均投入1400元能减少6267.56元的住院医疗费用；另一方面在病情稳定的基础上其社会功能得到改善，同样能增加患者的工作机会和收入，同时，也能减轻监护人负担，使得家属和监护人有更多精力从事生产劳动，创造收入。从以上几个方面能有效地减轻患者的医疗负担，体现出较好的卫生经济学效益。
综上所述，开展免费给药配合社区管理服务，在减轻精神分裂症患者家庭医疗经济负担的同时，与常规门诊治疗患者相比较，精神症状控制的效果更为持久，社会功能和自知力的改善效果较好，病情复发率、再住院率和肇事肇祸行为的发生率较低，再住院费用较少。通过整合免费给药项目资源，以有限的投入，产生较好的康复效果和社会效益，有很好的投入产出比效益，适应我国目前的国情和本地区实际需要，可操作性和实用性强，有条件的可推广，增加覆盖面。本研究为1年的观察结果，更长期的效果有待继续观察。
【参考文献】
[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[M].3版.济南：山东科技出版社,2001:75-78.
[2]张明园.精神科手册[M].1版.上海：上海科学技术出版社，1999:422-424.
[3]张明园.精神科手册[M].1版.上海：上海科学技术出版社，1999:443-445.
[4]刘华清，张培琰，尚岚，等.精神分裂症的自知力：“自知力与治疗态度问卷表”的应用[J].上海精神医学,1995,新7（3）:158-161.
[5]张雪峰，郭敬春，叶茂庭.最新国家基本公共卫生服务培训指导[M].2版.北京：科学技术文献出版社，2015:283.
[6]熊祖伦.精神分裂症药物治疗进展[J].临床心身疾病杂志，2015,21（6）:95.
[7]朱颖.论精神分裂症患者药物自我处置程式训练[J].临床心身疾病杂志,2014,20（6）:129.
[8]李勇洁,惠学健，徐江玲,等.重性精神疾病患者的家庭负担调查[J].中国康复理论与实践,2014,20（10）:981.
[9]潘烨,李新英,王丽娟.精神疾病患者凶杀犯罪学特征[J].临床精神医学杂志,2011,21（2）:103-104.
项目基金：南宁市科学研究与技术开发项目资助（20143171）.
论文作者:刘敏东,陈春,梁映,梁婷,阮晓晶,陆素琼,李东兰
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/7
标签：患者论文; 精神分裂症论文; 给药论文; 对照组论文; 个月论文; 病情论文; 门诊论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;