刘科 朱苏雨 刘媛媛 吴峥
湖南省肿瘤医院淋巴瘤腹部放疗科 湖南长沙 410013
【摘 要】目的：探讨N0期鼻咽癌患者是否需要下颈预防性照射。方法：回顾性分析1992年-2005年在我院治疗的560例非远处转移的N0期初治鼻咽癌患者的临床资料，其中全颈照射293例，未行下颈照射267例。采用面颈联合野照射技术，60Co治疗机γ射线或直线加速器6～8MV-X射线照射，鼻咽照射剂量66～74Gy，颈部照射剂量50-54Gy。结果：未行下颈照射组及全颈照射组5年无区域复发生存率为98%、100%（χ2=0.612，P=0.434），5年总生存率为74%、73%（χ2=0.727，P=0.394）。多因素预后分析显示是否行下颈部预防照射不影响预后。结论：根据鼻咽癌92分期，N0期鼻咽癌患者可考虑不行下颈部预防性照射。
【关键词】鼻咽癌；放射治疗；淋巴结；预后
【 abstract 】 objective：to study the N0 stage of nasopharyngeal carcinoma patients need under preventive neck irradiation.Methods：a retrospective analysis of 1992-2005 in our hospital treated 560 cases of distant metastasis N0 initial clinical data of patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC)，with 293 cases all neck irradiation，no neck irradiation under 267.The face，neck，joint wild irradiation technology，60 co therapy apparatus gamma rays or linear accelerator 6 ~ 8 mv X-ray irradiation，nasopharyngeal exposure dose of 66 ~ 74 gy，neck irradiation dose 50-54 gy.Results：no neck irradiation group and whole neck irradiation under 5 years without regional recurrence，survival rate was 98%，98% (chi-square = 0.612，P = 0.612)，total 5 years survival rate was 74%，73% (chi-square = 0.727，P = 0.727).Prognosis of multi-factor analysis showed that whether the neck to prevent exposure does not affect the prognosis.Conclusion：according to the 92 nasopharyngeal carcinoma (NPC) in installment，N0 stage of nasopharyngeal carcinoma patients can not consider prophylactic irradiation under the neck.
Key words：the prognosis of nasopharyngeal carcinoma radiotherapy lymph nodes
鼻咽癌是我国南方地区的高发肿瘤，放射治疗是主要治疗方法。对于N0期鼻咽癌是否需要下颈预防性照射，存在不同观点[1-4]。本文回顾性分析1992年-2005年在我院经92福州分期分为N0期的鼻咽癌患者的的预后情况，来探讨N0期患者是否需要下颈预防性照射。
1.材料与方法
1.1 一般材料
1992年1月至2005年12月，笔者所在医院共收治560例经病理确诊的非远处转移、N0期初治鼻咽癌患者560例，其中男性433例，女性127例。中位年龄48岁（16～80岁）。高分化鳞癌1例，中分化鳞癌19例，低分化鳞癌532例，泡状核细胞癌6例，未分化癌2例。结合临床症状、体征、纤维鼻咽镜及鼻咽鼻窦颈部CT或MRI进行分期，根据鼻咽癌92福州分期标准分期，T1期36例，T2期232例，T3期167例，T4期126例。
1.2 放射治疗方法
患者仰卧位，采用低熔点铅技术，头颈面膜固定，常规分割，1.8～2Gy/
次，采用60Co治疗机γ射线或直线加速器6～8MV-X射线照射，第一段采用面颈联合野，全颈照射者双下颈予以颈前切线野，第一段照射剂量36-38Gy。第二段颈后区缩野避开脊髓，颈后区予以电子线补量，照射至54-56Gy，全颈照射者双下颈改电子线照射至50-54Gy。第三段缩野避开脑干予以双耳前野照射，照射至66-74Gy，颅底骨质破坏明显者予以颅底推量照射4-8Gy，部分病例上颈部继续电子线照射至60Gy。
1.3 化疗
全组44例患者联合使用以铂类为主的化疗，其中新辅助化疗2例，其余为同步放化疗。
1.4 统计学方法
本研究主要观察终点为无区域复发生存时间（regional recurrence-free survival，RRFS），次要观察终点为总生存时间（overall survival，OS），末次随访时间为2011年12月31日，中位随访时间90.6个月。RRFS为由病理确诊时间至颈部淋巴结复发时间，OS为由病理确诊时间至患者死亡时间。统计软件为SPSS 16.0，生存分析采用Kaplan-Meier法，累计生存率的计算采用寿命表法，用Log-rank 检验比较两组生存情况的差异，用Cox 比例风险回归模型进行预后因素分析，取P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 颈部复发情况分析
全组患者中，双下颈未照射267人，其余293例患者行全颈照射。未行下颈照射组及全颈照射组年龄、性别、T分期比较均无差异（表1）。共有8例患者出现颈部淋巴结复发，其中全颈照射者3例，T3期2例，T2期1例。未行下颈照射者5例复发，其中1例为右上颈复发，另外4例为照射野外复发，T3期1例，T2期4例。此8例患者中，单纯颈部复发5例，两例合并鼻咽原发灶复发，1例合并脑转移。未行下颈照射组及全颈照射组5年RRFS为98%、100%（χ2=0.612，P=0.434）。
2.2 总生存分析
全组病人5年OS为73%，未行下颈预防性照射组及全颈照射组5年OS为74%、73%（χ2=0.727，P=0.394，图1）。
2.3 预后因素分析
将年龄、性别、T分期、是否化疗及是否全颈照射纳入COX比例风险回归模型进行多因素分析，发现是否化疗为RRFS的独立预后因素（RR=0.047，95%CI 0.011～0.201，P=0.000）。OS的独立预后因素分别为年龄（RR=1.026，95%CI 1.015～1.037，P=0.000）、T分期（RR=1.605，95%CI 1.403～1.836，P=0.000）、化疗（RR=0.642，95%CI 0.436～0.946，P=0.025）。
3.讨论
鼻咽癌主要治疗方法为放射治疗，根据放射治疗剂量学原则，需要尽量减少正常组织的放射性损伤，对于N0期鼻咽癌病人，若下颈部不需要预防性照射，则有可能较明显的改善患者的生活质量。但对于这部分病人，是否需要下颈部预防性照射，一直存在不同观点。陈善义[1]及中国医学科学院肿瘤医院[2]等的观点认为对于这部分患者需要进行全颈照射。中国医学科学院肿瘤医院的分析发现鼻咽癌颈部淋巴结转移率高达82.2%，因此认为即使淋巴结在临床未能触及也应该全颈预防性照射。但谢方云[3]等的研究认为半颈、全颈预防组淋巴结复发率分别为2.27%、0%（P=0.183），两者无统计学差异，且两组患者的长期生存亦无差异。Yun Sheng Gao[4]等的研究亦发现对于没有颈部淋巴结转移的鼻咽癌患者，照射颈部II、III、VA区是合适的。
本研究中，未行下颈预防照射组5例颈部复发，其中1例复发位置在上颈部，全颈照射组3例颈部复发，全颈照射组与未照射下颈组RRFS、OS均无统计学差异。进一步对可能影响RRFS及OS的各因素行多因素预后分析发现，是否行下颈部预防照射不影响预后。因此本研究认为，N0期鼻咽癌患者，仅行上颈部预防照射已经足够。多因素预后分析显示，化疗是RRFS及OS的独立预后因素，符合Bertrand Baujat [5]等的Meta分析结果。
本研究采用的分期系统为鼻咽癌92福州分期，N分期的依据为颈部淋巴结触诊，在新版鼻咽癌2008分期[6]中，咽后淋巴结定义为N1a，而在92分期中定义为N0，曾雷[7]等的研究发现，对于咽后淋巴结阴、阳性患者5年无远处转移生存率分别为99.4％、93.7％(χ2=8.96，P=0.003)。因此，对于咽后淋巴结转移者是否需要行下颈部预防性照射，以及2008分期系统中影像诊断为N1b而触诊阴性的患者对侧颈部是否需行下颈预防性照射仍然需要进一步研究。
4.结论
综上所述，根据鼻咽癌92分期，N0期鼻咽癌患者可考虑不行下颈部预防性照射，但在新的分期系统中，本结论是否适应，仍需要进一步研究。
参考文献：
[1].陈善义，李先明，李而周，等，影响N0期鼻咽癌放射治疗后颈淋巴结复发因素分析[J]，中华放射肿瘤学杂志，2001，10（1）：4-6.
[2].殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等，肿瘤放射治疗学[M]，第4版，北京：中国协和医科大学出版社，2007：460-461.
[3].谢方云，彭苗，胡伟汉，等，N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射方式的探讨[J]，癌症，2010，29（1）：106-110.
[4].Yun Sheng Gao，Guo Pei Zhu，Jia De Lu，et al，Is elective irradiation to the lower neck necessary for N0 Nasopharyngeal Carcinoma? [J]，Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.，2010，77(5)：1397-1402.
[5].Bertrand Baujat，H ÉLÈNEAUDRY，J Ean Bourhis，et al，Chemtherapy in locally advanced Nasopharyngeal Carcinoma：an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients [J]，Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.，2006，64(1)：47-56.
[6].中国鼻咽癌临床分期工作委员会，鼻咽癌’92分期修订工作报告[J]，中华放射肿瘤学杂志，2009，18（1）：2-6.
[7].曾雷，陈春燕，孙学明，等，基于调强放疗No期鼻咽癌颈部预防的选择[J]，中华放射肿瘤学杂志，2013，22（2）：133-137.
论文作者:刘科,朱苏雨,刘媛媛,吴峥
论文发表刊物:《航空军医》2015年20期
论文发表时间:2016/4/5
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