（新疆兵团第十三师红星一牧场医院；新疆839200）
摘要：我国是世界上结核病高负担国家之一,结核病发病率居各传染病之首。菌阴肺结核是指至少3次痰涂片及1次培养阴性的活动性肺结核,约占所有肺结核的70%左右[1],该病的诊断一直困扰着广大临床医生。由于缺乏可依据的客观指标(细菌学证据),菌阴肺结核的诊断远比菌阳肺结核复杂,在临床上不可避免地存在着误诊、漏诊或过诊,从而导致漏治或过治,因此,对菌阴肺结核的治疗问题颇有争议,缺乏统一认识。为此，我们对我院2012年至2017年五年的收住院病人42例进行回顾性分析，供同仁们重视这一群体，使菌阴肺结核患者得到有效的控制。
【关键词】菌阴肺结核；患者；临床分析
1资料和方法
1.1 一般资料
从我院2012年至2017年诊断的42例初治菌阴肺结核,其中男29例,女13例,男女比为2.23：1；其中16岁以下1例,占0.02%；17～40岁25例,占59.5%;40～60岁9例 ,占21.4%；61岁以上6例,占14.3%。
1.2 临床表现
呼吸道症状：咳嗽、咳痰36例，占85.7%；咯血4例，占9.5%；呼吸困难3例，占7.1%；胸闷、胸痛6例，占14.3%；午后发热22例，占52.4%；夜间盗汗7例，占16.7%；乏力、食欲不振、消瘦13例，占30.9%；女性月经不调甚至闭经8例，占19.1%；误认为感冒9例，占21.4%；正常体检发现4例，占9.5%
1.3 痰菌检查
入院后每天一次，连续查三次晨起痰标本(真正痰性分泌物)涂片查抗酸杆菌均阴性。
1.4 胸部X线检查
1.4.1 原发性肺结核2例，包括原发综合征和肺内淋巴结结核，单侧多见，其中以右侧为多，肺门及纵隔淋巴结均可受累，但以肺门淋巴结受侵犯多见，可合并肺内结核病变，密度大约较高，有时伴钙化。
1.4.2血行播散性肺结核5例，其中急性血行播散性肺结核3例，亚急性血行播散性肺结核1例，慢性血行播散性肺结核1例。早期表现为双侧肺野透亮度减低，呈毛玻璃状改变，亚急性及慢性血行播散性肺结核影像学特点病灶以双肺上中野为主，大小不等，密度不均，部分边缘清楚，可伴有纤维化及钙化病灶。
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1.4.3 继发性肺结核35例，X线表现有以下特点；(1)好发于肺上叶尖后段及下叶背段，下叶基底段结核也不少见；(2)往往多种形态表现同时存在，密度不均匀，边缘模糊或部分模糊，可伴有纤维化及钙化和斑片状、斑点状、云雾状阴影。(3)结核球直径大多在3 cm以内，密度较高，边缘光滑，可单个或多个，周围及其他肺野有卫星灶。
1.5 实验室检查
白细胞增高23例，中性增高17例，淋巴增高13例，血沉增高34例，抗结核抗体阳性38例。
2 结果
按照卫生部规定的菌阴肺结核的免费化疗方案: 2H3R3Z3/4H3R3 ( H: 异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺)。所有方案均为隔日用药。用量:体质量大于50kg者:H:每次0.6g；R:每次0.6g；Z:每次2.0g。体质量小于50kg者:H:每次0.5g；R:每次0.6g；Z:每次1.5g。经治疗1个月～2个月后临床症状缓解，病灶部分吸收37例，病灶稳定5例。
3 讨论
多年来,在经济不发达,但恰恰又是结核病高疫情国家一直强调结核病的防治重点是菌阳,尤其是涂阳肺结核患者的发现、治疗与管理,并已取得明显的成效。但是,50%～70%的活动性肺结核病例痰涂片检查抗酸杆菌是阴性的,而这些患者可能就是传染源(痰培养阳性)或将可能发展为新的传染源。但由于缺乏可依据的客观指标(细菌学证据),许多肺部疾病与肺结核在临床症状、X线影像学表现上或多或少有相似之处，误诊时有发生，需要结合临床表现、影像学检查及其他实验室检查综合分析，加以鉴别，菌阴肺结核的诊断尤应谨慎。一般说痰菌是肺结核诊断的主要依据,X线只是辅助条件[2]。在实际工作中菌阴肺结核很难取到合适的痰标本,其诊断的主要参考依据仍是X线[3],主要表现多为结节状、片絮状阴影,其他病变如空洞及干酪性病变较少,病变范围也多集中在1～2个肺野。实验室检查,如血红细胞沉降率、PPD试验等,可有助于进行综合分析判断,以帮助诊断。
菌阴肺结核的治疗一样遵循早期、规律、联合、全程、适量的原则,按照标准化疗方案,采用直接面试下督导化疗,当然如果在治疗过程中患者出现不良反应,也要根据情况,采用个体化原则。绝大多数患者能够取得良好的治疗效果,影像学改变是治疗好转的重要评价指标。临床上我们均采取了3联～4联用药治疗，病人主观症状及X线改变均有不同程度的改善，但始终菌阴，预后的判断及继续用药的时间尚无可靠依据，有待进一步探讨。
【参考文献】
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):70-74.
[2]彭卫生,王英年,肖成志,主编.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社,1995:125-434.
[3]马玙,潘毓萱.结核病的诊断[J].中华结核和呼吸杂志，1995,18（2）:68.
论文作者:王静,校强
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/7/6
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