陆红荧 吴俊梅
上海交通大学附属第一人民医院南部 上海 201620
【关键词】介入治疗；肝脏外伤；失血性休克；护理
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-
肝脏外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2 位。外伤性肝破裂是腹部损伤中实质性脏器损伤常见的一种临床类型，占各种腹部损伤约15％～20％[1]，肝脏外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。我院于2015年3月成功救治一例肝脏破裂致失血性休克患者，遵循创伤生命支持原则，给予液体复苏，监测中心静脉压和尿量，避免低体温、凝血功能障碍和酸中毒，紧急在全麻介入下行肝动脉栓塞治疗，14天后患者顺利康复出院，未发生并发症。现将护理体会报道如下：
1 临床资料
患者，男性，33岁。因高空作业自2米处坠落，送至我院，神清，烦躁，体温：36.8OC,脉搏：124次/分，呼吸：29次/分，血压：100/54mmHg，腹痛拒按。患者呈急性贫血貌,实验室检查示红细胞:1.78×1012/L,血红蛋白:64.0g/L,白细胞：13.45×109/L，中性粒细胞：77.65%，血小板:83×109/L，部分凝血活酶时间22.40Sec，谷草转氨酶52.0U/L，谷丙转氨酶76.0U/L，乳酸脱氢酶927.0U/L，血钾4.5mmol/L，血钠138.2mmol/L，血氯100.1mmol/L。腹部CT提示:肝脏血肿，肝脾及左肾挫裂伤，腹腔出血。
2 护理
2.1 创伤生命支持护理 ①在锁骨下留置双腔中心静脉导管，按医嘱予以扩容抗休克治疗，按医嘱静脉快速输入少浆血10U, 血浆10u,冷沉淀4u，维持患者血压100/60mmHg以上；②应用换能器连接患者中心静脉通路与心电监护仪，监测患者中心静脉压，维持在5-12cmH2O,确保患者各组织脏器有效灌注；③监测患者每小时尿量，维持尿量为50ml/h，防止肾脏继发缺血性损害；④应用升温毯为患者保暖，维持体温在减少低体温导致的凝血机能障碍。
2.2 介入治疗前护理 ①与患者和家属有效沟通，说明采取介入治疗的目的与意义，取得合作，并获得知情同意签字；②为患者做碘药物过敏试验，结果示阴性：测量血压106/60mmHg，30%泛影葡胺1ML静脉注射，20分钟复测血压101/62mmHg；③皮肤准备：上至脐平，下至双侧大腿上1/3，双侧达腋后线，包括清洁脐孔及剔除会阴部毛发。
2.3 介入治疗后护理
2.3.1呼吸道护理 ①保持呼吸道通畅，按无菌操作原则清理患者呼吸道内分泌物。②口插管连接呼吸机辅助通气过程中，做好呼吸机相关性肺炎预防策略。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆严格执行手卫生；抬高床头，安置患者30-45度有效半卧位；使用密闭式吸痰装置；协助患者翻身排背，按需吸痰；每日4-6小时使用含0.2%洗必泰的溶液做口腔护理；定期做痰培养检测；早期鼓励患者主动进行功能锻炼；按医嘱合理使用抗生素；及时停用抑酸保护胃黏膜药物；及时评估，早期撤离镇静药物使用，早期拔除口插管。呼吸机及镇静药物治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状，为了避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒疗法的计划[3]。③口插管拔除，鼓励患者咳出第一口痰；双腔鼻导管吸氧期间，指导患者进行有效深呼吸。
2.3.2病情观察 ①严密心电监护，观察患者心率、心律及生命体征变化，如有血压进行性下降，有继发活动性出血危险，在输血、扩容等治疗无效下，应积极完善术前常规准备，施行手术止血治疗；②介入穿刺处伤口予以沙袋500G压迫，弹力绷带加压包扎6小时，患肢制动24小时；③监测患者凝血指标。④监测患者各项生化指标，维持水、电解质、酸碱平衡。⑤监测患者血糖变化，研究表明，重症患者出现严重低血糖可增加患者死亡风险[2]。该患者测得最低血糖为3.1mmol/L，即刻予以50％葡萄糖40ml静脉推注，再予50％葡萄糖40ml静脉泵入，1小时后根据血糖调整泵入速度，将患者血糖维持在8-10mmol/L。⑥严密观察患者尿液的色、质、量，及时观察肾脏挫裂伤引发的出血等继发损害。
2.3.3 心理护理
2.3.3.1 创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder,PTSD）的预防 PTSD为一种个人经历了异乎寻常的、几乎对所有人都会带来明显痛苦的事件后所发生的精神障碍[4]。早期心理干预尤为重要，倾听患者主诉，对患者提出的问题及需要及时予以解答和满足；多与患者沟通交流，消除患者的顾虑；心理干预效果不明显时遵医嘱采取药物干预，如氯硝安定、奥氮平等，积极预防PTSD的发生。
2.3.3.2 心理疏导 患者对突如其来的意外创伤，陌生的环境，甚至生命受到严重威胁没有丝毫的思想准备，因此容易出现精神紧张、恐惧等心理反应。治疗过程中的种种不适，如术后对疼痛、发热及腹胀等机体反应认识不足；对今后的生活自理能力、工作能力等产生悲观认识。针对这些，我们每天定时接触患者，建立良好的护患关系，有针对性地安慰、疏导、解释、鼓励、劝告等。帮助患者充分认识疾病,介绍一些治愈病例,消除患者各种疑虑。尽量满足患者生理和心理需求,取得患者的信任,使其有安全感、亲切感和信任感,使之正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，以最佳的心境接受治疗和护理。
3 小结
肝脏损伤非手术治疗的适应证有：（1）液体治疗后血液动力学稳定。（2）无其他脏器损伤或者腹膜后脏器损伤不需要手术治疗。目前一般认为非手术治疗的决定因素是病人血液动力学稳定，而不管肝脏损伤的分级和腹腔内出血量。非手术治疗无效最常见的情况是发现合并其他腹部脏器损伤如脾脏或者肾脏迟发出血。非手术治疗 III～IV级肝脏损伤病人病死率已经降至23.5％［5］。肝脏破裂致失血性休克是一种临床危急综合征，在该患者救治过程中，时间就是生命，一支训练有素的医疗护理团队，及时有效的抢救与配合至关重要。快速正确评估病情，充分扩容、输血、补充凝血因子，积极抗休克抗感染治疗，及时介入施行肝动脉栓塞治疗，护理人员严密监测患者神志、生命体征，积极预防创伤性凝血病、预防并发症及做好心理护理，预防PTSD的发生，以达到促进患者早日康复和改善预后的目的。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学.[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：209～210.
[2]Krinsley JS,Grover A.Severe hypoglycemia in critically ill patients:risk factors and outomes[J].Crit Care Med, 2007,35(10): 2262-2267
[3]廖红. 每日唤醒疗法在ICU持续镇静病人中的应用及护理状况[J].现代临床护理，2011.10(11):61-62
[4]刘光雄，杨来启，许向东等.车祸事件后创伤后应激障碍的研究[J].中国心理卫生杂志，2002，16（1）：18-20
[5]尚现章.肝脏外伤诊治进展[J].中国实用外科杂志.2010(08):708-710
论文作者:陆红荧,吴俊梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/20
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