姚莹
（第四军医大学西京医院心脏内科 陕西 西安 710032）
【关键词】 胸痹；急性心肌梗死；头痛；误诊
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0099-02
心肌梗死属中医“胸痹”范畴，因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。目前是影响人们健康的主要疾病之一，其发病率有年轻化趋势，以发病突然，致残率高，恢复缓慢为特点[1]。心肌梗死的部位一般为胸骨后，但也可出现在上腹部、下颌、牙床、咽部、颈部以及肩背部。临床以头痛为首发症状的较少见，容易误诊。现将笔者在河北中西医结合医院2010年12月1例以头痛为临床症状的心肌梗死病理误诊原因作一分析。
1.疾病症状
韩某，女性，75岁，患者于20年前无明显诱因出现头痛，后枕部及左侧头部、头顶部疼痛明显，呈紧箍样疼痛，伴有后枕部及右侧上肢屈侧疼痛、发凉感，无 恶心、呕吐及肢体麻木无力，每次发作持续1小时左右可自行缓解，每天发作次数不等，精神紧张、着急、心情不愉快时易发作，间断服用镇脑宁、氨咖甘片等止痛药，症状只能暂时缓解。3天前无明显诱因头痛再次加重，呈持续性，阵发性加重。
2.四诊资料
舌暗红，苔薄白，脉细涩，血压150／80mmHg，神情语利，痛苦表情，无面舌瘫，心率90／分，律齐，无杂音，肺腹查体㈠。四肢肌力肌张力正常，未引出病理征；后背部肌肉有紧张感，皮肤温度正常。
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3.疾病初步诊断
3.1 中医诊断
头痛（瘀血头痛证）
3.2 西医诊断
1、头痛原因待查：(1)紧张性头痛？(2)血管性头痛? 2、高血压病3级（极高危险组）。
4.治疗过程
中医诊断依据：老年女性，头痛剧烈，经久不愈，痛处固定不移，长期头痛病史，舌暗红，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：通窍活血汤。症状未见好转。
西医诊断依据：(1)老年女性，亚急性起病；(2)病程已20年，近3天加重；(3)临床表现为头痛，后枕部及左侧头部、头顶部疼痛明显，呈紧箍样疼痛，伴有后枕部及右侧上肢屈侧疼痛、发凉感，症状呈缓慢加重趋势；(4)既往有高血压病史10年，最高达220／110mmHg，间断服用心痛定、复方降压片。当时诊断为：1、头痛原因待查；2、高血压病3级（极高危险组）。予止痛、镇静、活血、营养神经药物治疗，症状无好转。患者入院后心电图显示窦性心动过速，101次/分，ST-T改变，心肌酶显示:天门冬氨酸基转移酶117.0U/升，乳酸脱氢酶40.15U/升，肌酸激酶493.0U/升，肌酸激酶同工酶50.0U/升。修正中医诊断为胸痹（心血瘀滞伴气血亏虚证），西医诊断为：冠心病、心内膜下心肌梗死，应用方剂血府逐瘀汤合丹参滴丸及八珍汤，抗凝药拜阿司匹林、扩张冠脉药物硝酸甘油、减轻心脏负荷药物倍他乐克，病情逐渐好转，在院22天，症状完全消失，好转出院。
5.出院诊断
5.1 中医诊断：胸痹（心血瘀滞伴气血亏虚证）。
5.2?西医诊断：（1）急性心内膜下心肌梗死，（2）冠心病，心绞痛型 心功能3级，（3）高血压病3级（极高危险组），（4）血管性头痛。
6.讨论
心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。本病在欧美最常见，在美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国在世界上属低发区，但近年来也有上升趋势。
典型急性心肌梗死（AMI）表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶学标志物增高及心电图进行性改变，诊断并不困难[2]。约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
不典型心肌梗死表现为多系统损害时很容易误诊。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。
脑卒中样发作可见于年龄大的患者。以神经系统症状为主要表现的AMI机制：（1）心肌梗死多为左室游离壁，该区颈交感神经支配，与主动脉弓、颈动脉窦有密切关系，当该区梗死时，可产生病理冲动，通过反射传向主动脉弓，再传向颈动脉窦，然后传向延脑，引起血管运动中枢痉挛，继而波及大脑血管发生痉挛；（2）AMI时，心脏泵功能障碍，心排血量减少，引起血压下降或波动，反射性地引起脑血管痉挛。以上两种途径结果，产生严重的脑缺氧，而出现一系列的神经系统症状。临床脑心综合症也不少见[3]。
7.误诊原因
（1）患者为不典型胸痛症状而表现神经系统疾病症状；（2）患者为60岁以上老年人记忆力减退、反应迟钝，故病史陈述不详；（3）老年人体质差，一旦心脏功能发生改变，并发症多重于原发病。
8.体会
心肌梗死为心血管内科的常见病、多发病，也是一种急症，一旦发病应积极治疗，而对于心肌梗死患者，目前较为积极有效的治疗方法是溶栓治疗，但是溶栓有严格的适应证，时间窗一般为6h以内[4]，所以早期确诊，早期治疗对患者来说非常重要。此病例提醒临床医师，在临床工作中应扩大思考范围，对临床表现多样化及不典型者应充分认识，高度警惕，不能仅仅根据无典型胸骨后疼痛或无典型心电图变化而排除。由于老年人对疼痛不敏感，机体反应能力差，伴有其他疾病等原因使AMI症状各异。对于老年人出现难于解释的症状时，应常规查心电图，动态观察其变化；同时查CK-MB、肌钙蛋白T等指标协助诊断，以免误诊漏诊。
【参考文献】
[1] 王杏儒，赵明哲，王菁，尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死30例临床分析[J].疑难病杂志,2007.6（106）：613—614.
[2] 陆再英,钟南山内科学[M].人民卫生出版社,第七版，2008：284-291.
[3] 郑红,不典型心肌梗死误诊分析[J].医学综述,2009.15(21):3346-3347.
[4] 缪中荣，急性缺血性卒中经动脉内溶栓技术探讨[J].中国脑血管病杂志，2005.2（3）：97-101.
论文作者:姚莹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
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