郎保平1 张晓1 赵松2
郑州大学附属洛阳中心医院胸外科 471000
【摘 要】目的 探讨胸腹腔镜联合食管癌手术常见并发症及预防措施。方法 自2009年8月至2015年10月，采用胸腔镜腹腔镜联合方法为300例患者实施了食管癌切除术，记录患者围手术期出现的各种并发症并分析原因。结果 本组300例患者中，术后并发喉返神经损伤31例；颈部吻合口瘘29例；肺部感染22例。结论 喉返神经损伤、颈部吻合口瘘及肺感染是胸腔镜腹腔镜联合食管癌切除术后常见并发症。清晰显露是预防喉返神经损伤的有效方法。食管胃端侧纯机械吻合可有效降低术后颈部吻合口瘘。术后适当应用激素，及时气管镜吸痰可预防术后肺感染发生。
【关键词】胸腹腔镜；食管癌切除术；并发症；预防
【中图分类号】R6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-160-02
在世界范围内，食管癌居所有恶性肿瘤的第八位[1]，对于进展期食管癌，外科手术仍是治疗食管癌的金标准[2]。手术方式有传统开胸手术和微创手术。传统开胸手术存在手术创伤大、术中出血多、术后并发症多缺点；而微创手术在减少术中出血[3，4]、降低围手术期及肺部并发症和心律失常发生率[5]、减少术后切口感染率[6]及提高术后生活质量等方面均明显优于传统开胸手术[7]。但微创食管癌手术有哪些常见并发症、如何预防临床上鲜有报道。
自2009年8月以来，我们采用胸腔镜腹腔镜联合食管癌切除食管胃颈部吻合的方法为300例食管癌患者实施了治疗，记录了围手术期常见并发症、分析了可能导致的原因并提出了预防措施，现报告如下。
资料与方法
一、研究对象
本组300例患者中男167例，女133例，年龄42岁~80岁，平均64.1岁；术前均经纤维胃镜取病理结果证实为食管癌，其中鳞癌298例，腺癌2例；病变位于食管上段67例，中段191例，下段42例；除常规检查外，所有患者均行胸部CT及上消化道造影检查，了解病变大小及病变与周围组织的关系，以评估手术切除可能性。
二、手术方法
早期采用双腔气管插管、后期采用单腔气管插管静吸复合麻醉，术中辅以人工气胸。操作步骤，首先采取左侧前倾卧位[8]，腋下垫高，于右侧第七肋间腋前线切口作进境孔，分别于右侧第四肋间腋前线、肩胛下角前缘第五肋间及第九肋间腋后线切口置入trocar，分别作为主副操作孔，以电钩和超声刀游离右侧迷走神经及喉返神经，清扫上纵隔（上段食管旁、腔静脉后及右侧喉返神经旁）淋巴结。游离奇静脉，以hemolock夹闭后切断。沿食管走形切开食管表面纵隔胸膜，游离食管，上至胸顶，下至食管胃连接处，清扫隆突下、左侧喉返神经旁、食管旁淋巴结，于右侧第七肋间、第九肋间切口留置胸腔及纵膈引流管，吸痰膨肺，缝合各操作孔，包扎。改患者为头高脚低平卧位，头右偏，于左侧胸锁乳突肌前缘切口，游离出颈段食管。于腹正中脐上切口作为进境孔，气腹针刺入行人工气腹，压力维持在13-15mmHg，分别于腹正中剑突下、右侧锁骨中线肋弓下缘、双侧锁骨中线平脐分别切口作为操作孔，游离胃左血管并清扫胃左血管旁淋巴结，以hemolock夹闭胃左血管后超声刀离断，保留胃网膜右血管弓以超声刀游离胃至食管裂孔，打开食管裂孔处胸腹膜并扩大食管裂孔，完成胃游离。扩大剑突下切口长约4cm，颈部离断食管并固定牵引带，将胃及食管经腹部切口拉出，以直线切割缝合器切除食管及胃小弯部分，处理余胃成管状，于管状胃最高点缝线，确定胃无扭转，由牵引带将管胃经食管裂孔、右胸由左颈部切口提出，行食管胃颈部机械吻合，置入胃肠减压及十二指肠营养管，颈部切口留置橡皮引流片后，分别缝合颈、腹部切口。记录术中、术后出现的各种并发症并分析原因。
结果
本组300例患者中1例因左主支气管损伤、2例因肿瘤严重外侵、1例因术中出血而中转开胸；2例因胃短血管出血、1例因脾动脉损伤而中转开腹，余患者均顺利完成手术，无手术死亡。
术中出现肝脏损伤6例；左主支气管损伤2例；左侧膈肌损伤2例；气管损伤1例；肝固有动脉损伤1例；脾动脉损伤1例。
术后并发喉返神经损伤31例，其中双侧喉返神经损伤9例；颈部吻合口瘘29例；肺部感染22例，其中并发呼衰8例；气管胃壁瘘2例；乳糜胸2例；消化道大出血1例；重度吻合口狭窄1例；胃壁瘘1例；死亡2例，其中1例为术后第十天突发消化道大出血经抢救无效死亡，1例为气管胃壁瘘导致重症肺感染、呼衰死亡。
讨论
食管切除是治疗食管癌最有效的方法之一，传统手术方式存在手术创伤大、手术时间长、手术出血多、术后并发症高等缺点，左开胸手术尚有淋巴结清扫不系统的缺点。
研究表明胸腔镜、腹腔镜联合食管癌切除术较传统手术有手术创伤小、手术出血少、住院时间短、死亡率低、对心肺功能影响小、围手术期肺部并发症少及淋巴结清扫规范等优点，符合食管癌次全切除手术原则。同时，3-5年生存率较传统手术无差异。但，胸腹腔镜联合食管癌切除术有一定的学习曲线，尤其在手术学习曲线早期，因镜下操作解剖结构欠熟悉、手术操作欠熟练、手术配合不默契等易导致并发症的发生。我们术中并发的6例肝脏损伤、2例左主支气管损伤、2例膈肌损伤及1例肝固有动脉损伤均为在开展该手术方式的早期出现，肝脏及膈肌损伤主要为手术中置入trocar、牵拉肝脏方法不正确导致，在置入胸部进境孔trocar时停呼吸并将及trocar尖部向上倾斜，可避免损伤膈肌及肝脏；置入剑突下trocar时，轻柔、可视下操作可避免损伤肝脏。牵拉肝脏时扒钩横过整个肝脏表面可预防对肝脏的损伤。而左主支气管损伤为早期麻醉采用双腔气管插管，由于气囊的充盈，影响隆突下及左侧喉返神经旁淋巴结显露，且易把充盈的气囊误认为肿大的淋巴结而损伤，在改为单腔气管插管后未再并发气管支气管损伤。
超声刀凝固、切割不全、术中过度牵拉是另一个导致术中并发症的原因，本组中2例中转开腹的病例即为因超声刀对血管夹持不全、为显露视野术中过度牵拉胃短血管导致术中出血而造成的。
喉返神经损伤是食管癌手术常见并发症，其发生率一般为8.4-50%[9，10]，本组有31例患者并发喉返神经损伤，发生率为10.3%，其中9例患者为双侧喉返神经损伤，占喉返神经损伤的29.0%。均经喉镜检查证实，主要为左侧喉返神经损伤，占81.5%。左侧喉返神经发生率较高，除左侧喉返神经行程长易损伤外，清扫主肺动脉窗淋巴结、食管胃颈部吻合是喉返神经损伤的主要原因[11]，另外病变位于食管上段也是引起喉返神经损伤的原因之一[10]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组中有9例患者术后第一天声音正常，在术后第二天出现声音嘶哑，术后喉镜证实左侧声带活动欠佳，考虑为手术导致喉返神经水肿引起。右侧喉返神经因腔镜下显露清楚，损伤发生率相对较低。在清扫淋巴结时清晰显露、钝性分离，电钩或超声刀离断组织时远离神经是预防喉返神经损伤的有效方法。一旦出现术后声音嘶哑，应及时行声带功能锻炼，否则进流食时易导致误吸，影响患者术后生活质量。
吻合口瘘是食管癌手术另一常见且严重的并发症，尤其颈部吻合，一般报道为3%-23.5%[12]。本组29例患者术后合并颈部吻合口瘘，发生率为9.7%，其中前60例患者吻合口瘘发生率为27.0%，经不同吻合方法应用比较，经近胃网膜右血管弓末端分支平面行食管、管状胃颈部纯机械吻合是一种有效降低颈部吻合口瘘的吻合方法。本组29例吻合口瘘患者除1例实施了二次手术外，余均经保守治疗治愈。
肺感染、呼衰等是食管癌手术常见肺部并发症，本组有22例患者术后合并肺感染，发生率为7.3%，其中8例患者合并呼衰，发病率为2.7%，1例患者因呼衰死亡，发生率为0.33%。主要与手术应激导致术后气道压高、气道阻力大，患者肥胖、术前吸烟及合并慢性肺病，术中喉返神经损伤导致咳痰困难等因素有关，术后适量应用激素、及时气管镜检查、吸痰等处理效果显著，对于拔出气管插管前气管镜检查显示气道水肿明显的患者应延长带管时间。本组1例死亡患者系因左主支气管胃壁瘘，导致严重的肺感染、呼衰所致。
食管癌手术气管胃壁瘘发生率低，但后果严重。本组2例患者术后合并气管胃壁瘘，发生率为0.67%，1例行气管内支架置入好转出院，1例因严重的肺感染、呼衰死亡。其发生考虑为游离食管、清扫淋巴结时损伤气管、管状胃切缘摩擦气管等多因素导致。包埋管状胃切缘及游离食管时精细操作避免损伤气管是预防气管胃壁瘘发生的关键。
胸腹腔镜联合食管癌手术不易发生胸导管损伤，本组2例患者术后合并乳糜胸，发生率为0.67%。1例二次手术行胸导管结扎治愈，1例保守治疗治愈。预防是关键，对于病变有外侵或食管周围组织粘连较重的患者应术中结扎胸导管。
本组出现胸腔胃壁瘘1例，术后胃镜证实，胃腔内可见结扎奇静脉的hemolock。考虑可能为hemolock刺入胃腔导致。1例患者于术后第十天进食后呛咳并发上消化道大出血，经抢救无效死亡，未做尸检，出血原因不明。
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论文作者:郎保平 张晓 赵松
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/26
标签：损伤论文; 食管论文; 手术论文; 食管癌论文; 术后论文; 患者论文; 并发症论文; 《系统医学》2016年第5期论文;