我国农村合作医疗制度60年的变革及启示，本文主要内容关键词为：农村合作论文,启示论文,医疗制度论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国是一个农业大国，绝大多数人口在农村。能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，能否满足中国广大农民的医疗保障需要，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。改革开放前，传统农村合作医疗制度①既是中国传统医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容②。但20世纪80年代以后，随着我国经济体制改革和农村家庭联产承包责任制的推行，我国传统农村合作医疗制度却日渐衰落，并最终走向了大面积解体。为从根本上解决我国农村居民的医疗保障问题，从2003年起，全国部分地区开始逐步进行新型农村合作医疗制度试点，到2008年全国农村已基本普及新型农村合作医疗制度。回顾建国60年来我国农村合作医疗制度发展变化的历史进程，总结其发展变化的经验教训，不仅可以进一步从理论上明确实现新型农村合作医疗制度可持续发展的条件和运行机理，也有助于进一步从制度上揭示新型农村合作医疗未来的发展趋势和创新方向。
一、我国传统农村合作医疗制度的回顾与反思
合作医疗制度是中国农民自己创造的一种医疗保健制度，是在各级政府支持下，农民群众依靠集体力量，在自愿和互助共济的原则下建立起来的医疗保障制度。作为曾经适合我国国情的农民医疗保障制度的一种有效形式，传统农村合作医疗制度在我国经历了一个非常曲折的发展历程。
(一)传统农村合作医疗制度的产生与兴盛。建国初期，我国农村缺医少药的问题非常严重，农民看病难的问题相当突出。为解决广大农村缺医少药的问题，一些地方积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所。尽管这些具有互助共济性质的医药合作社，不同于后来的农村合作医疗，但可以说是合作医疗的雏形，为后来合作医疗的发展奠定了基础。
在我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度是20世纪50年代农业合作化时期。农业合作化时期，一些地方的农民在农业互助合作运动的启发下，自发筹资创办起了具有公益性质的保健站和医疗站。1955年初，山西省高平县米山乡在农业合作保健站中最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和农业社公益金补助相结合的办法，建立起了合作医疗制度。1955年冬，山西省人民委员会(省政府)和国家卫生部在充分调查的基础上，肯定了该乡的经验，认为这是“初步实现了走上集体化农民的‘无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠’的理想，为农村预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”③。此后，米山乡的经验在全国部分地区得到推广，湖北、山东、贵州等省相继建立起一批以集体经济为基础，集体与个人相结合、互助共济的集体医疗保健站、合作医疗站或统筹医疗站。1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词④。同年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助，从而首次在法律层面上赋予了集体承担农村社会成员疾病医疗保障的职责。
“文化大革命”期间，我国农村合作医疗出现了超常规的发展态势。1965年6月26日，毛泽东发表了著名的“六·二六”讲话，强烈批评了“卫生部只给占全国百分之十五的城市人口服务”的错误做法，做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。在毛泽东的指示下，大量的城市医药卫生人员被派到农村，在农村建立基层卫生组织，培训农村赤脚医生，极大地充实和完善了农村三级预防保健网，在医疗卫生服务供给方面为合作医疗在全国农村的稳步推进做好了准备。1966年，湖北省长阳县乐园公社杜家村大队办合作医疗，农民每人每年缴纳合作医疗费1元，大队从公益金中提取每人每年0.5元作为合作医疗基金，除个别常年吃药的人以外，社员每次看病只交0.05元的挂号费，吃药免费。村卫生室以“三土”(土医、土药、土药房)和“四自”(自种、自采、自制、自用)为特点，治疗便利，出钱不多，深受农民群众欢迎⑤。杜家村大队的做法不胫而走，在全公社6个大队得到推广。此后，湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的做法逐渐受到有关部门的重视。1968年12月，《人民日报》以“深受贫下中农欢迎的合作医疗”为题，专门报道了湖北省长阳县乐园公社合作医疗的经验。毛泽东也充分肯定了乐园公社合作医疗的做法，并作了“合作医疗好”的重要批示，称赞农村合作医疗是“医疗战线上的一场大革命”、“解决了农村群众看不起病、买不起药的苦难”、“值得在全国推广”。在毛泽东的倡导和号召下，各地迅速掀起了大办合作医疗的高潮。到1976年，全国已有约90％的行政村(生产大队)实行了合作医疗(如表1所示)，覆盖了85％的农村人口，基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题⑥。1979年12月卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合颁布了《农村合作医疗章程(试行草案)》，这是对建国20多年来农村合作医疗经验的总结，标志着合作医疗的制度化。
从改革开放前我国农村合作医疗的运行情况看，我国传统农村合作医疗明显具有三个突出特点：其一，民办性。不仅参加合作医疗的农民需要缴纳一定的保健费，而且农村合作医疗基金大部分来自集体经济公益金的积累，基层医疗机构的医生和卫生人员的劳动报酬也主要由集体经济支付。其二，公助性。不仅农村医疗卫生网络是在政府的资助下建立起来的，而且政府负责培养农村医生⑦。其三，医社合一。卫生院(所)等医疗机构的经营与合作医疗制度的具体组织实施，都是由农村基层社队实行一体化管理。作为合作医疗组织者的农业社(队)，不仅负责农村医疗卫生需求方看病费用补偿问题，而且承担了农村卫生服务供给的责任，并将供需双方结合起来统一考虑和管理。
合作医疗制度作为我国早期医疗卫生事业中的一项重要内容，为提高农民身体素质、保障农民健康、促进农村经济社会发展创造了必要条件。它在较短的时间内，使严重危害农民健康的传染病、地方病逐步减少或消灭，从而有效地保护了农村劳动力，缓解了农村劳动力短缺的矛盾和问题，使农业生产得以恢复。合作医疗制度、农村三级预防保健网以及遍布各地的赤脚医生，在当时被社会各界公认为是解决我国农村缺医少药问题的三大法宝。当时，合作医疗制度不仅受到了中国农民的高度赞扬，而且受到了世界卫生组织的高度评价。世界银行和世界卫生组织在20世纪80年代初的一份考察报告中指出：“中国在占80％人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保障技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”，高度赞扬“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群众解决卫生经费的唯一范例”，并积极向其他发展中国家推荐⑧。
但改革开放前我国传统农村合作医疗制度在发展过程中存在的问题也是不容忽视的：一是农村合作医疗事业过多地迎合政治需要⑨。合作医疗在建立之初，是以自愿原则为基础的，但当毛泽东做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示并称赞“合作医疗好”之后，搞不搞合作医疗就变成了是不是支持社会主义新生事物，是不是执行毛主席无产阶级卫生路线的大问题⑩。于是，为了贯彻最高指示，各级政府便纷纷把推行农村合作医疗当作一项政治任务而列入政府重要议事日程，并采取群众运动的办法强制推行。特别是在“文化大革命”期问，从中央到地方都将推行农村合作医疗制度作为政治任务，采取政治运动的形式推进农村合作医疗制度的建立，导致合作医疗事业畸形发展，也在一定程度上扭曲了农村合作医疗的性质。二是合作医疗缺乏稳定的筹资来源。改革开放前，我国传统农村合作医疗主要是以农村集体经济为支撑的，从集体经济组织收入中提取的公益金是合作医疗基金的主要来源，农民个人出资微不足道，缺乏国家和社会组织等其他基金来源。农村集体经济的水平在很大程度上决定着农村合作医疗的水平，一旦离开了集体经济的支持，农村合作医疗就会成为无源之水。三是基金统筹范围小，抗风险能力弱。根据保险的基本原理，参加医疗保障的人数越多，覆盖面越大，其分散风险的能力则越强，测算出来的医疗资金出现结余过多或超支的可能性就越小。保险之所以能分担风险，主要因为保险利用了这种“大数法则”。但改革开放前，我国传统农村合作医疗大部分是在一个生产大队范围内实行基金的统一筹集、统一使用、统一管理，而一个生产大队一般不到千人，由于规模太小，不符合保险中的“大数法则”，因此不足以分散疾病风险，致使一些生产大队的合作医疗基金经常出现亏空。而且，传统农村合作医疗基本上都属于“福利型”，以保障群众的基本医疗为主，即“保小不保大”，参加者在乡村医疗机构就诊时，给予一定的低额费用补偿，超过一定额度的医疗费用则不予补偿，这使得农民在遇到大病重病时，合作医疗的保障能力十分有限。四是基金的使用缺乏有效的监管和约束机制。在农村合作医疗制度的运行过程中，合作医疗基金是其根本命脉，是决定这一制度能否继续存在和持续发展的关键因素。合作医疗基金的浪费和流失以及不合理使用、不安全运行终将导致农村合作医疗的能源枯竭、难以为继。但改革开放前，我国传统农村合作医疗制度却缺乏对参合农民的有效的费用约束机制，致使参合农民过度利用医疗服务的现象经常发生。一些农民在小农经济平均主义思想的驱动下，不管有病无病，不管大病小病都要开药、开好药，否则就认为自己吃了亏，结果导致医疗资源和药品的严重浪费。而且，由于缺乏严格的规章制度和行之有效的内外监督机制，也难以避免参合农民在享受医疗保障时的实际上的不公平。一些地方干部及其家属在享受合作医疗时常常搞特殊化，多拿药，拿好药，过度消费，而一般村民只能吃次药，这使得农民对合作医疗制度的公平性丧失了信心，从而对合作医疗制度产生了不满甚至是抵触情绪。五是通过行政手段配置农村医疗资源，违背了经济规律。正是上述这些问题的存在，不但使我国传统农村合作医疗事业出现了畸形发展，而且也为以后传统农村合作医疗制度的大面积解体埋下了祸根。
(二)传统农村合作医疗制度的衰落与解体。20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制在我国农村的全面推行，原有的“一大二公”、“队为基础”的社队组织形式迅速解体，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗丧失了主要的经济来源，筹资越来越困难。同时，随着农民生活水平的日益提高，农民对自身的健康医疗需求也日益呈现多元化趋势，很多农民不再满足于乡村卫生所开出的“土方子”(11)。而且，改革开放后，大量农民“进城”和进入“企业”，形成流动劳动力，而合作医疗在满足这些流动人口的医疗需求方面存在很多不便。另外，由于在“文化大革命”期间推进与普及合作医疗时，形式主义、一刀切等问题严重，人民的不满情绪逐步显露，认为合作医疗就是搞平均主义，“吃大锅饭”，因此改革开放后把合作医疗当成“左”的东西而开始全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中存在的管理不善、监督不力等弊病，致使合作医疗在推行过程中面临的问题越来越多，群众对这一制度逐渐失去了信心，参加合作医疗的人数越来越少。据有关调查资料统计，1985年全国农村实行合作医疗制度的行政村只剩下了5％，1989年继续降到4.8％(12)。曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失。
合作医疗的大面积解体使不少地方的农民再次出现了看病难的问题，许多地方农民的健康状况因此受到影响，一些原来已经被消灭或控制的地方病、传染病再度发生甚至流行。庸医、卖假药者和各种封建迷信乘虚而入，农民负担明显加重，“因病致贫、因病返贫”的事例屡屡出现。“病来如山倒，就医如断梁”，不少的家庭因一人重病而倾家荡产。即使一些富裕农户，由于家中一人生病，从万元户沦为贫困户的例子也是屡见不鲜。尤其是原来靠集体供养的“五保户”和靠集体救济的贫困户以及其他没有支付能力的农村居民不能获得基本的医疗保健服务，无力抵御疾病风险。
进入20世纪90年代以后，农村缺医少药的问题越来越突出。面对农村医疗保障日趋严峻的形势，我国政府认识到了恢复与重建农村合作医疗的必要性，并制订和出台了一系列政策、文件，试图恢复和重建农村合作医疗制度。但由于种种原因，各种恢复和重建的努力总是归于失败，覆盖率始终在低位徘徊。一直到1998年，全国也仅有6.5％的农村居民为合作医疗所覆盖(13)。而与此同时，由于农民收入增长缓慢，无法跟上医疗费用的急剧上涨，致使农村“因病致贫、因病返贫”的比率明显上升，农民的健康面临着越来越严峻的挑战。“小病拖，大病挨，重病才往医院抬”；“小病忍，大病抗，重病等着见阎王”。这些在农村经常听到的顺口溜，反映了农民因为无钱看病，只好忍受病痛的无奈的境况。农民“因病致贫、因病返贫”问题日益突出，不仅严重威胁着农民的健康，也严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康的步伐。据全国一百多个县(市)的抽样调查，全国农村慢性病患病率高达85％，平均每个农民年患病时间在12天以上，因病休工5天以上。每年全国农村因疾病至少损失27亿个劳动日，造成数百亿元经济损失(14)。这充分说明，不解决农民的健康保健问题，就不可能从根本上解决农民、农业和农村问题，就不可能有农村的稳定和全面进步。
二、新型农村合作医疗制度的试点与效果评价
面对日益严峻的农村医疗卫生保障形势，2002年10月，中共中央、国务院组织召开了全国农村卫生工作会议，作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次明确提出要在全国农村逐步建立新型农村合作医疗制度。2003年1月，国务院办公厅转发了由卫生部、财政部、农业部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。并对新型农村合作医疗的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理、组织实施等方面作了明确规定。《意见》要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县(市)先行试点，取得经验后再逐步推开”。《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的出台，拉开了我国新型农村合作医疗制度试点工作的序幕。
新型农村合作医疗制度是对我国传统农村合作医疗制度的继承和发展，它在吸取我国传统农村合作医疗制度长期实践经验的基础上，从现阶段我国的实际国情出发，从体制上、机制上对传统农村合作医疗制度进行了创新。其一，在筹资机制上，传统农村合作医疗制度是以集体经济组织为依托建立起来的农民互助共济制度，它只是强调了个人和集体共同筹资，对政府的投资并没有强制性的规定。而新型农村合作医疗制度不仅明确规定“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，而且明确规定了各级投资主体的投资额度，特别是明确规定了各级政府对新型农村合作医疗制度的资助责任和资助额度(如表2所示)，从而使新型农村合作医疗制度有了比较稳定的资金来源。其二，在组织管理体制上，传统农村合作医疗一般是实行村办村管、乡办乡管；而新型农村合作医疗制度则一般采取以县(市)为单位进行统筹，并按照统一模式自上而下地建立了协调委员会、经办机构和监督机构等组织管理机构。其三，在基金管理和监督机制上，传统农村合作医疗管理粗放，主要是原则上强调合作医疗基金要“专款专用”、“账
目日清月结，定期公布”，但缺乏有效的监督机制。而新型农村合作医疗制度则明确从制度上要求加强对农村合作医疗基金的监督和管理。其四，在补偿机制上，传统农村合作医疗由于筹资水平低，统筹范围小，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即所谓“保医不保药”、“保小不保大”。而新型农村合作医疗强调以“大病统筹为主”的补偿机制，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的“因病致贫、因病返贫”问题。总之，新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，资金来源渠道更广泛，资金更有保障，统筹层次更高，保障水平更高，制度更完善，管理更科学，组织更严密，它在一定程度上克服了传统农村合作医疗制度的缺陷，具有更强的生命力。
从2003年起，在各级政府的大力支持下，我国新型农村合作医疗制度试点工作进展顺利，成效明显，不仅为全面推行新型农村合作医疗制度奠定了坚实的基础，也为实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展积累了必要的经验。其一，经过几年的试点实践，各级政府有关新型农村合作医疗的管理制度日趋完善，新型农村合作医疗的制度框架已经基本形成。其二，新型农村合作医疗在组织管理上已经形成了自上而下、政府领导、卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务运作的组织体系，为新型农村合作医疗制度的顺利推进和运行提供了有力的组织保证。其三，农民参与新型农村合作医疗的热情不断提高，新型农村合作医疗覆盖面不断扩大。新型农村合作医疗制度是造福亿万农民群众的一项好制度，农民群众的参与不仅直接关系到新型农村合作医疗资金的筹集，更是判断广大农民对合作医疗试点工作认可程度的一个很重要的指标。因此，农民的参与度被认为是新型农村合作医疗试点取得成功与否的关键。自2003年开始实行新型农村合作医疗试点以来，我国新型农村合作医疗的覆盖面不断扩大，农民参合率不断提高(如表3所示)，一个覆盖全体农业人口的医疗保障制度已经基本建立起来了。其四，有效地减轻了农民的医疗负担，农民“因病致贫、因病返贫”问题有所缓解。在新型农村合作医疗制度试点过程中，各级政府不断加大对新型农村合作医疗的财政支持力度，从2003年到2008年，参合农民人均筹资标准由30元提高到了100元，其中，各级政府对参合农民的人均补助由20元提高到80元，参合农民个人缴费由10元提高到20元。全国新型农村合作医疗基金规模从2003年的40亿元提高到了2008年的785亿元。伴随着新型农村合作医疗基金规模的不断扩大，新型农村合作医疗补偿农民医疗费用的能力不断提高，补偿人次不断增多，补偿金额不断扩大，参合农民的受益程度不断增加。从2003年到2008年，全国累计有15亿人次享受到新型农村合作医疗的补偿，共补偿资金1253亿元，其中，住院补偿1.1亿人次，补偿资金1014亿元，有11.9亿人次享受到门诊医疗补偿，对2亿人进行了健康体检。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到了2008年的1066元，实际住院补偿比从24.7％提高到38％。由于参合农民的医疗费用有一部分甚至相当一部分得到了新型农村合作医疗的补偿，从而参合农民的医疗负担大大减轻，“因病致贫、因病返贫”的情况有所缓解。其五，改善了农村医疗服务条件，提高了农村卫生资源的利用效率。2002年我国乡镇卫生院诊疗人次7.1亿次，入院人数1625万人，乡镇卫生院医生人均日担负诊疗人次6.8次，人均日担负住院床日为0.48日，病床使用率为34.7％。2008年乡镇卫生院诊疗人次8.3亿次，入院人数3313万人，乡镇卫生院医生人均日担负诊疗人次8.2次，人均日担负住院床日1.1日，病床使用率提高到55.8％(15)。实践证明，新型农村合作医疗制度符合我国国情，符合农村经济发展水平，与农民经济承受能力和医疗服务需求基本适应，在减轻农民医疗负担、缓解农民“因病致贫”和“因病返贫”状况、保障农民健康方面发挥了重要作用。
但新型农村合作医疗制度在试点过程中也暴露出了一些问题。一是制度本身还存在着一些不完善的地方。如在筹资环节，还存在着筹资水平低、筹资渠道不畅、筹资不公平等问题；在补偿环节，还存在着补偿受益面窄、补偿程度低、报销程序繁琐等问题；在基金监管环节，还存在着基金被挤占、被挪用、被贪污的监管漏洞。二是在制度运行过程中还存在着主体功能和作用发挥不充分、主体行为不规范等问题。如政府在推动新型农村合作医疗制度的过程中还存在着宣传不到位、监管不力、立法滞后等问题；农民还存在着参合意愿不强以及参合过程中的“逆向选择”和“道德风险”等问题；定点医疗机构还存在着诱导农民医疗需求、诊疗不规范、诊疗能力低下等问题。三是在外部环境中也还存在着一些不利于新型农村合作医疗发展的因素。如医疗费用不断上涨；农民收入增长缓慢；农村药品市场管理不规范等。试点中暴露出的这些问题，如不能及时得到有效地解决，将可能降低这项制度的保障效力或者导致制度目标的偏离，阻碍新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。因此，要实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展，必须在不断总结历史经验教训的基础上，不断探求确保新型农村合作医疗制度可持续发展的有效对策。
三、我国农村合作医疗制度发展的经验与启示
通过对我国传统农村合作医疗制度曲折发展历程的历史性回顾与反思，通过对我国新型农村合作医疗制度试点工作的总结，以及对现阶段我国新型农村合作医疗制度发展中的制约因素的分析，可以得出如下几点经验与启示：
(一)完善的制度设计是确保新型农村合作医疗制度可持续发展的基础性保障。科学、合理的制度设计不仅是新型农村合作医疗制度得以建立的基础，而且也是确保新型农村合作医疗制度健康、可持续发展的重要保障。孕育并成长在计划经济体制下的传统农村合作医疗制度，之所以在改革开放后未能延续下来，根本原因在于其制度设计上存在着明显的缺陷和不足，如基金的统筹范围小，抗风险能力弱；对农民缺乏有效的费用约束机制；对基金缺乏有效的管理和监督机制；以预防为主，保障水平低；等等。正是制度本身的这些缺陷和不足，内在地决定了该制度的不可持续性。现阶段制约我国新型农村合作医疗制度可持续发展的主要障碍因素，也是新型农村合作医疗制度本身在设计上还存在着一些不完善的地方，如自愿参保机制难以避免参合农民的“逆向选择”难题、筹资机制不完善使合作医疗基金的筹集缺乏可持续性保证、补偿机制不合理严重影响了合作医疗基金的使用效率等等。因此，要实现新型农村合作医疗制度的可持续性发展，必须首先解决好新型农村合作医疗制度本身的制度设计和完善问题。必须在详细调查研究的基础上，根据有关科学原理，不断创新和完善新型农村合作医疗制度的筹资机制、补偿机制和基金监管机制。
(二)主体功能与作用的充分发挥是确保新型农村合作医疗制度可持续发展的关键。在农村合作医疗保障制度系统中，主要包括三方利益主体：政府、参合农民、医疗服务供给机构。只有三方主体的积极性充分调动起来，三方主体的作用充分发挥，合作医疗制度才能实现高效发展。20世纪60-70年代，传统农村合作医疗之所以兴盛，原因主要在于：政府强有力的行政性推动、集体经济组织的大力支持、医疗机构提供低成本的医疗服务以及农民的积极参与。改革后，我国传统农村合作医疗之所以大面积解体并且恢复和重建困难，主要原因在于各方主体的职能作用发生了偏差。一是由于认识上的原因，政府长期对农村合作医疗问题重视和支持不够，使农村合作医疗的发展在很大程度上失去了政府政策的支持；二是农民参与合作医疗的意愿不强，使得合作医疗的发展在很大程度上失去了群众基础；三是医疗服务机构的过分商业化和市场化倾向极大地提高了医疗服务的价格，降低了农村居民医疗服务的可得性和可及性。现阶段影响和制约我国新型农村合作医疗制度可持续发展的重要原因之一，也是因为三方主体的作用尚未充分发挥出来。因此，要实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展，必须把政府、参合农民、定点医疗机构三方主体的积极性充分调动起来，充分发挥三方主体的功能和作用，并有效约束和规范三方主体的行为。新型农村合作医疗制度作为我国农村医疗保障体系的重要组成部分，政府是倡导者和主持者，其主体作用至关重要。在全面推行新型农村合作医疗制度的过程中，我国政府必须吸取以往合作医疗兴衰的经验教训，借鉴国外好的做法，切实承担起制度设计、宣传发动、资金投入、组织协调、管理监督、行政立法等多项重要职能(16)。公民参与是社会政策的基石。农民的赞成并缴费参与是新型农村合作医疗制度运行的第一步，也是实现整个制度持续运行的重要基础和前提。要实现新型合作医疗制度的可持续发展，必须充分重视并充分发挥农民在新型合作医疗制度中的主体地位和作用，千方百计调动广大农民群众参与的积极性。同时，采取有效措施尽可能地减少或避免参合农民的“逆向选择”和“道德风险”。定点医疗机构既是农村医疗卫生服务的提供者，又是医疗费用支出的源头，又是合作医疗基金支出的“守门人”，其服务能力、服务质量和服务行为直接影响新型农村合作医疗的开展。要实现新型农村合作医疗制度的可持续发展，必须采取有效措施，加强对新型农村合作医疗定点机构的管理和监督，规范其医疗服务行为，确保其为参合农民提供规范、质优、价廉的医疗服务。
(三)适宜的制度环境是确保新型农村合作医疗制度可持续发展的必要条件。一项制度安排只有在适宜的制度环境框架里才能顺利运行。20世纪60-70年代，传统农村合作医疗之所以遍地开花，发展运行良好，是因为这种制度安排与当时的制度环境如“一大二公”和高度集约化的计划经济体制、完善的农村三级医疗预防保健网络、较低的医疗服务收费水平等是相适应的。20世纪80-90年代，我国的制度环境发生了根本性的变化，即从传统的高度集中的计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨。这一制度变迁引起了社会政治经济制度的诸多改变，使得在计划经济条件下成长起来的农村合作医疗，因不能适应市场经济的需要而最终走向大面解体并且恢复与重建困难。现阶段在影响和制约我国新型农村合作医疗制度可持续发展的诸多因素中，环境因素也是非常重要的方面，正是因为农民收入水平低和长期形成的家庭风险分担机制，以及我国农村医疗体制过度市场化改革所导致的医疗费用过快上涨的大环境等，对新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展产生了严重的制约影响。因此，要确保新型农村合作医疗制度健康、可持续发展，政府就必须采取措施千方百计增加农民收入、深化农村医疗卫生体制改革、加强农村医疗卫生服务体系建设、完善农村医疗救助制度等，以不断为新型农村合作医疗制度健康、可持续发展创造适宜的外部环境。
总之，新型农村合作医疗制度的建构和完善是一项复杂的社会系统工程，它不仅涉及到筹资、补偿、基金管理等多个环节，而且涉及到医、患、保三方的利益，不仅涉及到制度本身的运行，而且涉及到与制度相关的外部环境。因此，要实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展，不仅要解决好新型农村合作医疗制度的科学设计问题，而且必须充分发挥各主体的职能作用并不断规范各主体的行为，同时还必须不断为新型农村合作医疗制度的健康发展创造适宜的外部环境。
注释：
①这里的传统农村合作医疗制度指的是2002年中央提出建立新型农村合作医疗制度以前在我国农村实行的合作医疗制度。这里的“传统”是相对于新型农村合作医疗制度的“新型”而言的。
②农村合作医疗制度与城市公费医疗制度、劳保医疗制度构成了计划经济时代我国居民的医疗保障体系。
③张自宽：《对合作医疗早期历史情况的回顾》，《中国卫生经济》1992年第6期。
④张自宽等：《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
⑤付晨：《中国农村合作经济：组织形式与制度变迁》，北京：中国经济出版社,2006年，第396页。
⑥高和荣：《风险社会下农村合作医疗制度的建构》，北京：社会科学文献出版社,2008年，第83页。
⑦林闽钢：《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》，《江海学刊》2002年第3期。
⑧世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，北京：中国财政经济出版社，1993年，第210-211页；世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，北京：中国财政经济出版社，1994年，第1页。
⑨蔡天新：《建国以来我国农村合作医疗制度的改革与发展》，《延边大学学报(社会科学版)》2009年第5期。
⑩人民卫生出版社编辑部：《合作医疗遍地开花》，北京：人民卫生出版社，1975年，第3页。
(11)高和荣：《风险社会下农村合作医疗制度的建构》，第84页。
(12)朱玲：《政府与农村基本医疗保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。
(13)李华：《中国农村合作医疗制度研究》，北京：经济科学出版社,2007年，第65页。
(14)张国富等：《农村社会保障制度建设的对策思考》，《湖南师范大学学报(社会科学版)》2007年第2期。
(15)徐清照：《建国60年来中国农村合作医疗发展的历程、成就及经验》，《中国集体经济》2009年第9期。
(16)邓大松、杨红燕：《政府与农村合作医疗制度》，《学习论坛》2006年第2期。
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