1.郴州市第一人民医院中心医院急诊科 湖南郴州 423000；
2.郴州市第一人民医院中心医院ICU三区 湖南郴州 423000
摘要：目的 探讨串联血液净化治疗急性重度有机磷农药中毒的临床疗效。方法 选取我科2014年6月至2017年5月符合急性重度有机磷农药中毒诊断标准的患者65例，随机分成两组，实验组34例，对照组31例，对照组在常规内科治疗的基础上采用传统的序贯血液灌流（HP）+连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），实验组在常规内科治疗的基础上，再给予串联HP+CVVH治疗，比较两组临床疗效。结果 与对照组比较，实验组第一次串联HP +CVVH后能明显减少乳酸水平，并且使尿量明显增加，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。实验组有创机械通气时间以及ICU住院时间短于对照组，并且总住院费低于对照组，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 急性重度有机磷农药中毒患者运用串联血液净化治疗可缩短患者有创机械通气时间以及入住ICU住院时间，特别是减少了患者住院总费用，值得临床推广应用。
关键词：急性重度有机磷农药中毒；序贯HP+CVVH；串联HP +CVVH
有机磷农药中毒是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂，急性有机磷农药中毒（AOPP）为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家[1]。我国每年发生的中毒比例中AOPP占20～50%，AOPP中毒轻者住院治疗，重者致死，给社会与中毒者家庭造成巨大创伤。近年来，我科运用血液净化技术应用于急性重度有机磷农药中毒患者临床救治，临床疗效与医疗成本均取得了令人满意的效果[2]。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，研究急性重度有机磷农药中毒患者应用序贯血液净化治疗与串联血液净化的临床疗效，探讨临床最佳的治疗方案，为急性重度有机磷农药中毒患者临床救治提供一定的指导。
1.资料与方法
1.1 纳入标准
选取2014年6月至2017年5月符合诊断标准的急性重度有机磷农药中毒患者65例，两组中毒患者均具有典型烟碱样以及毒蕈碱样症状，同时合并肺水肿、呼吸肌麻痹以及神志昏迷等临床症状，胆碱酯酶（CHE）活性降至正常值30% 以下，符合急诊重度农药中毒诊断标准[3]。
1.2 排除标准
（1）年龄大于18岁或年龄小于80岁；（2）心肺复苏患者；（3）晚期恶性肿瘤患者，各种疾病终末阶段；（4）无法行锁骨下静脉置管及股动脉穿刺的患者；（5）拒绝行血液净化患者。
1.3 研究分组及一般临床资料
采用随机数字化随机分成两组：实验组34例，对照组31例。实验组例：男12例，女22例，年龄24～65（53.1±12.6）岁；中毒类别：敌敌畏10例，甲胺磷12例，乐果6例，其他6例。对照组31例，男10例，女21例，年龄30～67（51.9±13.8）岁；中毒类别：敌敌畏8例，甲胺磷13例，乐果5例，其他5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有中毒患者家属或监护人均自愿加入本研究，并签署知情同意书，并获准医院伦理委员会通过。
1.4 血液净化流程
1.4.1 常规内科治疗
两组患者入院后立即予以清洗全身皮肤毛发，更换衣物，彻底洗胃，积极导泻，反复使用胆碱酯酶复能剂、阿托品或长托宁解毒药物，并根据病情给予抗感染护脑护胃护肝护心补液利尿以及营养支持，根据具体病情予以气管插管及呼吸机辅助呼吸等治疗。
1.4.2 血液滤过机、血液灌流器及血液滤过器
HP与CVVH都是采用德国费森尤斯公司生产的MultiFiltrate血液滤过机，血液灌流器采用珠海健帆HA230树脂血液灌流器，血液滤过器采用德国费森尤斯医药用品有限公司生产Ultraflux AV600S聚砜膜血液滤过器。
1.4.3 血液净化抗凝方法
将一支普通肝素（12500IU）以0.9%NS稀释到50ml（250IU/ml），负荷量为60～80IU/kg，最初维持量16～18IU/h（采用实际体重）。开始输注后6小时测定APTT，根据APTT值调整肝素用量，使APPT理想值维持在46～70s之间，APPT比值为1.5～2.3之间，血液净化过程中出现明显凝血功能异常，必要时可予以等量鱼精蛋白稀释缓慢静脉推注以中和肝素。如在患者血液净化前，患者凝血功能明显异常，可采用无肝素化法或者枸橼酸钠抗凝。
1.4.4对照组操作流程
对照组在常规内科治疗基础上，再给予以传统序贯血液净化（HP+CVVH）治疗，具体方法[4]：首先采用股静脉深静脉置管建立临时性血管通路，然后床旁行HP，血液灌流流速150～250ml/min，持续3～4h。血液灌流完毕后，再予以CVVH治疗，置换液3800～4000ml/h，置换液配方根据随机血气十项结果调整，血液置换速度150～250ml/min，治疗8～48h。根据具体病情需要，予以1～2次序贯血液净化，直至病情缓解。
1.2.5实验组操作流程
实验组常规内科治疗基础上，再给予串联血液净化（HP串联CVVH）治疗，具体方法为：首先采用股静脉置管建立临时性血管通路，然后将珠海健帆HA230血液灌流器串接在德国Ultraflux AV600S血液滤过器之前，HA230 血液灌流器与AV600S血液滤过器串联起来，HP与CVVH同时进行。流速150～250ml/min，置换液3800～4000ml/h，持续3～4h后，将HA230 血液灌流器取下，然后继续行CVVH，再治疗5～45h。根据具体病情需要，予以1～2次串联血液净化，直至病情缓解。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（?x±s）表示，行方差齐性及配对t检验，计数资料用百分比（%）表示，行四格表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组各种研究参数的比较
与对照组比较，实验组第一次串联HP +CVVH后能明显减少乳酸水平，并且使尿量明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
注：*与对照组相比：P<0.05
2.2 临床观察指标比较
实验组有创机械通气时间以及ICU住院时间短于对照组，并且总住院费低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。
注：*与对照组比较，P<0.05
3.讨论
我国是人口及农业大国，有机磷农药中毒在广大农村地区仍然多见，给社会与患者家庭带来精神与经济巨大的创伤是无法弥补的。有机磷农药是脂溶性大分子物质，其毒理机制是有机磷农药进入体内后能与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，磷酰化胆碱酯酶化学性质稳定，且无分解乙酰胆碱能力，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经持续兴奋冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经中毒症状和体征，造成呼吸及循环衰竭等，严重者多因呼吸衰竭而死亡[3]。AOPP目前治疗的主要措施仍然是尽可能减少农药吸收、解毒剂使用及对症支持治疗等。近年来随着急救技术飞速发展，农药中毒救治已经取得了显著成效，虽使病死率明显下降，但病死率仍达3%～40%，形势依然严峻[1]。近5年来，我科采用序贯血液净化（HP +CVVH）技术运用于急性重度有机磷农药中毒患者临床救治取得了令人满意的效果[2]。HP主要是通过体外循环，将患者血液流过装有树脂或活性炭的灌流器，采用具有高吸附性的树脂或活性炭清除血液中的毒物，再将灌流后的血液输回至患者体内，从而达到净化血液，但由于治疗时间过短，容易出现有机磷农药中毒反跳现象。而CVVH 则模拟了人体肾小球滤过作用，以对流方式清除炎性介质和有毒物质以及超滤血液中多余的水分，能减少患者MODS发生，纠正患者水电解质酸碱平衡紊乱[5]。本研究采用传统序贯HP +CVVH与串联HP +CVVH两种相近的治疗方法来行前瞻性随机对照研究。传统序贯HP +CVVH与串联HP +CVVH比较，两者基本理论基础相同，但传统序贯HP +CVVH必须要等待3～4小时HP后才能行CVVH。而串联HP +CVVH能更早同时行HP 与CVVH，能使患者在上机后最快时间内同时利用HP与CVVH 马上清除掉患者体内有毒物质及炎性介质，更能体现急危重症患者抢救理念：“白金十分钟，黄金一小时”。本研究结果显示，与传统的序贯HP +CVVH比较，串联HP +CVVH能明显减少患者乳酸水平，能使患者尿量明显增加，并且能缩短患者有创机械通气时间以及入住ICU住院时间，特别是减少了患者住院总费用，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]中国医师协会急诊医师分会. 急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）.中国急救医学.2016，36（12）：1057-1065.
[2]王逸君. 序贯血液净化治疗急性重度有机磷农药中毒[J]. 临床医学 2016，6（36）：68-69.
[3]葛均波，徐永建 .内科学[M] 8 版.北京：人民卫生出版社，2013：883-886.
[4]霍洁，范昌碧，李强. 序贯性血液净化治疗重度有机磷农药中毒的临床研究[J].海南医学院学报，2012，18（10）：1444-1446．
[5]庞荣锋，黄永鹏，范小龙等.连续性血液净化治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J]．中国医药科学，2014，4（5）：142-144
论文作者:王逸君,许可,徐自强,乐冬友,龙辉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/27
标签：血液论文; 患者论文; 农药论文; 实验组论文; 有机磷论文; 对照组论文; 统计学论文; 《中国误诊学杂志》2017年第17期论文;