莆田市卫生和计划生育委员会 福建省莆田市 351100
摘要：社区家庭医生签约服务在我国还属于新生事物，其服务过程中逐渐显露出家庭医生缺乏团队支持、居民对家庭医生认知与接受度不高，以及家庭医生培养制度不健全与社区家庭医生签约服务运行机制不完善等突出问题。本文主要基于国内外社区家庭医生签约服务发展现状，在研究社区家庭医生签约服务过程中出现的问题的基础上，提出完善我国社区家庭医生签约服务对策。
关键词：社区家庭医生；签约服务；问题；完善
家庭医生制度起源于欧美国家，是一种有效的健康管理模式，其隶属于综合医疗保健服务模式，主要基于契约式服务方式，将协调与持续性医疗服务提供给急停与其他成员。社区家庭医生签约服务可从居民出生开始对其人生成长的不同阶段进行全程跟踪，引导居民形成连续性健康生活方式，在提升社区居民健康水平与促进医疗资源合理分配等方面均表现出重要意义。[1]在我国，社区家庭医生签约服务才刚刚起步，通过社区家庭医生签约，正在对以全科医生为主题的医疗服务新格局进行构建。但相对发达国家来说，我国社区家庭医生签约服务还处于初级阶段，在发展过程中还面临着一系列亟待解决的问题。基于国内外社区家庭医生签约服务发展现状，对社区家庭医生签约服务过程中出现的问题，并对相关完善对策进行探索，对全面推进我国社区家庭医生签约服务具有重要现实意义。
一、国内外社区家庭医生签约服务发展现状
在国际范围内，家庭医生制度被视为初级卫生保健不可或缺的核心内容，该种基层医疗服务的开展目的，主要在于对社区居民基本卫生需求加以满足。国际经验已证实，对初级卫生保健系统进行完善，可为居民提供更好的协调与连续保健护理，同时可提供更多机会对服务成本控制加以实施。[2]
当前世界对家庭医生制度进行推行的国家与地区已达到50多个，国外在家庭医生服务上，多以根据人头加以预付的卫生服务经费管理模式为基础，通过对家庭医生和居民签约机制的建立，来促进社区首诊制度的实行，家庭医生不仅需对服务对象健康管理负责，还需要对卫生经费管理负责。[3]通过卫生服务的提供，既使家庭医生收入获得保障，也可促进家庭医生工作热情与效率进一步提高，在降低医疗费用的同时，使居民个性化健康需求获得更大满足。在英国，门诊服务90%左右均由全科诊所提供，年人均就诊次数为5.5次，通过对社区卫生服务的发展，以较低的成本，使社会脆弱人群得以获得多样的和连续的卫生服务，在医疗卫生服务方面取得了显著效果；在加拿大，疗卫生服务多依靠家庭医生来提供，家庭医生在加拿大医生总数中占据一半左右，且在服务方式上灵活多样；在美国，家庭医生服务除涉及初级卫生保健与疾病免疫外，还涉及诊治与监测等，可直接与专科医生竞争，同时与专科医生合作互利。[4]国外居民对社区家庭医生签约服务已经普遍认可，在国外医疗服务领域中已经成为不可或缺的存在。
我国家庭医生制度在起步上相对较晚，早期仅分布于发达地区，如北、上、广、深等东中部大城市，我国家庭医生签约服务的开展，主要以公共卫生服务项目的实施及基本医疗服务为围绕加以展开，可为社区居民提供一定健康管理服务。从2011年开始，我国西部地区也开始对家庭医生制度试点工作进行实施，在我国陕西、宁夏以及四川、甘肃等地区都对家庭医生签约服务进行了不同程度的开展，并获取了一定成效。[5]但从整体上来看，我国社区居民在签约家庭医生方面的意愿不高，在家庭医生服务方面的参与度不高，在社区卫生资源总体利用率上也不高，对我国社区家庭医生签约服务的进一步发展，表现出严重阻碍。[6]因此，我国必须明确社区家庭医生签约服务过程中出现的问题，对适合我国国情与当地社区需求的家庭医生签约服务模式进行探索。
二、我国社区家庭医生签约服务过程中出现的问题
（一）家庭医生缺乏团队支持
社区家庭医生签约服务的开展以家庭医生为主体，在国外该主体带有团队性质，不仅包括全科医生，还包括护士以及预防保健人员。但在我国很多地区，社区家庭医生类似于传统“赤脚医生”，总体数量不多，且缺乏团队支持。社区家庭医生签约服务涉及服务内容较多，工作较为复杂，家庭医生在工作量上较大。与欧美发达国家相比，我国在社区人口密度上较大，从几千人至几万人不等，但各个社区为居民提供服务的社区家庭医生却仅有几人至十几个人，50%以上的社区家庭医生在签约户数上超过1000户，每天工作超8小时以上的社区家庭医生占比30%左右，由于缺乏团队支持，我国社区家庭医生服务工作效率还较为低下，当前还难以为社区居民提供集预防医疗服务与联系转诊以及康复治疗和健康管理等于一体的链条化服务，制约了社区家庭医生签约服务质量。[7]
（二）居民对家庭医生认知与接受度不高
在社区家庭医生签约服务过程中，社区家庭医生所发挥的作用主要体现在对慢性病的治疗与疾病预防上，但我国当前还存在较为普遍的“重治轻防”观念，居民在家庭医生式服务方面的认识也还存在一些偏差，对居民对家庭医生认知与接受度不高。在文献报道中，不少居民的签约都属于被动签约，部分已经签约居民对于自己是否签约并不明确，对社区庭医生所提供的服务内容也不够了解，尤其在我国社区家庭医生签约服务开展初期，居民家庭常常对于社区家庭医生进入其家庭的行为常持拒绝与不信任态度，缺乏对社区家庭医生签约服务的参与性，一定程度地阻碍了我国社区家庭医生签约服务的开展。另外，在当前医保报销制度下，因家庭医生在居民健康“守门人”作用上当前还欠缺机制保证，居民在首诊选择上，可对家庭医生进行选择，也可直接选择至专科医院就诊，使得我国医疗费用的增长较难控制。
（三）家庭医生培养制度不健全
社区家庭医生的主要成员为全科医生，但在我国，当前对家庭医生进行培养的制度还不健全。当前我国很少有家庭医生进行正规科医学培训，对于行为科学与社会医学等各种知识，大部分基层社区家庭医生掌握不够全面，正规社区家庭医生所占比例仅为10%-22.4%。[8]因社区家庭医生在职称与学历以及医疗技术水平上还存在普遍偏低的问题，导致社区家庭医生还难以对患者医疗需求加以满足，这也是造成社区居民对社区家庭医生签约服务认同度不高的原因，社区家庭医生签约服务系统中亟需高知、正规的家庭医生。而从当前社区家庭医生培养情况看，还存在培训时间较短、形式化、重视程度不够等各种问题，导致其对家庭医生培养效果较低，家庭医生服务能力提高缓慢，许多社区居民为求放心多选择到二、三级医院就诊。与此同时，我国社区医疗机构，在高素质人才的吸引力方面还较为欠缺。近年来，在我国社区家庭医生签约服务发展过程中，部分专业长期招不到合适人员，给我国社区家庭医生签约服务工作的有效推进带来了很大阻碍影响，也远不能满足社区居民对社区家庭医生的服务需求。
（四）社区家庭医生签约服务运行机制不完善
在《2016年中国家庭医生信心指数发布》中，职业环境与收入待遇以及职业晋升为我国社区家庭医生最为关心的问题，这些问题的存在，也反映出我国在社区家庭医生签约服务运行机制上还不完善。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆[9]在考核指标上，我国医疗管理部门设定的现有考核指标过于重视签约数量，在居民健康管理质量方面缺乏细化考核指标，在社区家庭医生签约服务评估指标体系方面还不完善，欠缺对家庭医生式服务的规范。在激励机制上，家庭医生式服务专项考核所使用的额度，仅为奖励性绩效工资中部分被提取出的额度，由中心绩效考核部门以各团队的工作绩效为依据向各团队进行分配，由团队队长实施二次分配，在分配额度上较为有限，家庭医生团队中全科医生与护士获得的报酬与其服务不相匹配，激励不明显，导致其缺乏工作热情，对社区家庭医生签约服务的有效开展产生了不利影响。[10]在职称评聘上，当前还缺乏针对全科医学系列开展的评审专家组，评审人员以各大医院人员为主，在评判标准与高级职称比例上更偏向于大医院的医务人员，使得社区家庭医生晋升职称难度较大。
三、我国社区家庭医生签约服务完善对策
（一）对医疗服务进行整合，建立家庭医生组
针对家庭医生缺乏团队支持的问题，我国可对医疗服务进行整合，建立家庭医生组。对于社区卫生医疗机构来说，其可联合起来对一定数量社区家庭医生组进行建立，各个家庭医生组在组成上需包括全科医生与专科医生以及营养师与心理咨询师，同时应包括公共卫生医生与护士，由整个团队向居民提供长期、连续与终生化健康管理。对于综合医院来说，其可同多个社区医疗机构联合起来，组成家庭医生组，进行医保统一结算，通过对“点对点”与“医生对医生”类双向转诊模式的建立，吸引更多居民参与社区就诊，使医疗机构及资源能够得到有效整合，促进“门诊在社区、转诊经社区”这一服务模式的实现。以浙江医养护签约服务为例，为提高家庭医生积极性与社区家庭医生签约吸引力，杭州地区在建床费上为80元，在家床巡诊上为40元，在中级、高级出诊上分别为40元与60元；市级医院提前两周开放固定号源到双向转诊平台；且社区家庭医生签约费由财政出资90%，签约费的70%用于社区家庭医生全科医生团队建设；另外，签约居民在门诊起付上下降300元，上转后诊治费用根据社区比例报销，这些举措不仅切实地提高了家庭医生积极性，为家庭医生组建设提供了保障，同时促进了签约吸引力的提升。在服务上，还应建立链条式服务模式，其内容除了包括对社区居民知情同意书进行签署、对社区居民电子化档案进行建立、对社区居民身体健康进行评估外，同时应包括对社区居民个体化健康管理与疾病治疗方案进行制定，对社区居民个性化随访计划进行制定等，以提高社区家庭医生签约服务质量，确保医疗资源的有效分配。
（二）加大对社区家庭医生签约服务宣传，提升居民接受度
当前我国社区居民在家庭医生签约服务的认知度与接受度还亟待提升，为了解决这一问题，我国应加大对社区家庭医生签约服务宣传，提升居民接受度。各级政府部门应对宣传资料进行印发，或通过电视、报刊以及网站等对社区家庭医生签约服务加大宣传力度，促使我国社区居民在家庭医生签约服务上形成正确认知，对社区居民签约实施科学引导。在逐步宣传向转变社区居民传统医疗认知整个过程中，我国各级部门与机构需对多种形式的宣传与引导形式加以采取，对各地社区家庭医生签约服务实施情况加以真实报道。除了可对卫生系统内各级医护人员力量进行调动外，还可对社会力量进行调动，从乡镇、社区入手对社区家庭医生签约服务内容、政策等进行宣传，促进社区居民对其知晓率的提升以及对自身健康管理意识的提升，消除我国社区居民对社区家庭医生签约服务所产生的疑虑及抵触情绪。
（三）健全社区家庭医生培养机制，加强其人才队伍建设
对于社区家庭医生签约服务的发展来说，人才队伍建设为其原动力所在，对社区家庭医生签约服务主体加强培训，对社区家庭医生签约服务理念进行更新，是推动社区家庭医生签约服务健康可持续发展的基本保障。我国社区医疗服务机构，可对全科医学知名专家进行聘请，由其进入服务中心为全科医务人员实施培养带教；通过双向转诊关系同三级医院合作对远程教学平台加以建立，规定全科医生必须顶起进入三级医院，对临床技能的轮训加以接收，对全科医生于社区护士应加强其家庭医生理念学习。通过对社区家庭医生签约服务人员的规范化培训，使其同综合医院医生享有一致职称晋升机会，对毕业生人才加以引进和提升吸引力度，促进社区家庭医生签约服务队伍的充实，为社区家庭医生签约服务奠定有力人才基础。在我国医疗卫生体制改革中，可对家庭医生职称晋升与编制实施相关改革，对单独的专业技术职称评价体系进行建立，提升全科医生与护理人员配备比例，为社区家庭医生提供更好职业发展环境，吸引和留住更多优秀人才。
（四）完善社区家庭医生签约服务运行机制，确保其健康运行
我国社区家庭医生签约服务运行过程中，首先应加强对激励机制的完善。如对绩效工资整体水平进行相应地提升，对社区卫生服务岗位中中、高级职称比例进行提升，对基层待遇进行提升，对激励机制加以引入，对社区家庭医生签约服务人才队伍稳定性进行建设，促进社区家庭医生签约服务岗位吸引力提升。以江苏大丰村医签约服务为例，其对于村医签约服务不下硬指标，也不列时间表，且不专门考核，只奖不罚，极大地提升了村医积极性，健康教育慢病随访效果均十分明显，10个卫生室共签约3673户，其中个性化签约967户，签约对象续约率达到91.4%。其次，可对外部沟通机制进行完善。对社区家庭医生签约服务进行推进的过程中，可加强其与外部沟通，对其改进需求及时加以反馈；在整合社会资源上提升注重度，加强与社区整合社会资源，合作；也可对志愿者进行培训，引导其进入社区家庭医生签约服务队伍，为社区宣传与服务提供更充足人力支持。再次，可对考核机制进行完善，社区家庭医生签约服务机构应对家庭医生各项考核制度进行制定和推进。在考核标准上，除了可将覆盖率与社区居民满意度纳入其中外，还可将社区居民对家庭医生知晓率、社区居民对医疗服务态度和质量的评价以及医疗费用合理性等纳入其中，并将其考核内容和标准公示到社区中，提高社区居民监督透明性，在提升社区家庭医生签约服务质量的同时可以发挥一定宣传作用，提升社区居民对其认可度。再次，可对“社区首诊”进行推进。这就要求我国地方政府相关部门对政策扶持体系进行完善，对社区首诊制进行加快建立。对于社区家庭医生签约服务来说，其能够成为居民健康与卫生经费重要“守门人”，与根据人员数量对卫生经费加以预付及首诊制密切相关，社区家庭医生签约服务的运行应尽快趋向于这一方向。我国医疗保险管理部门应对根据人员数量进行付费制度，以及社区首诊等制度逐步推进，加大在其财政上的支持力度，给我国社区家庭医生签约服务健康运行提供完善基础。
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作者简介：许怡麟，1988年8月，男，汉族，福建省莆田市，大学本科，福建医科大学公共卫生学院，公卫医师，社会医学，莆田市卫生和计划生育委员会。
论文作者:许怡麟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/14
标签：家庭医生论文; 社区论文; 居民论文; 我国论文; 医生论文; 全科论文; 过程中论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;