摘要：静脉内平滑肌瘤病是一种少见的疾病，主要是由于变异的子宫平滑肌瘤所致。容易复发，转移。国内外多为散在的个案报道，目前经检索共报道约 200例。而侵犯下腔静脉和心脏者更为罕见。现报道 1例侵犯右心房及下腔静脉的病例。[1]
关键词：静脉内平滑肌瘤；心脏内肿瘤；术前及术后护理体会
1、病情介绍：
患者，女，31岁，1年前诊断为“子宫肌瘤”，行“子宫切除术”已愈。连续4天晨起洗漱时突发胸闷后，瞬即晕厥倒地，不省人事，约2分钟后自然缓解，苏醒后感全身乏力。我院门诊以“右房、右室内粘液瘤”收治入院。心脏彩超示提示“右房、右室内异常占位”，于入院第二天患者如厕时，突发意识丧失，呼之不应，约十几秒后自行缓解，无生命体征异常。2009年8月31日凌晨04：35患者在床上大便时再发晕厥，伴口唇紫绀，无二便失禁，持续数十分钟，行床旁心肺复苏成功后转入重症监护室继续治疗。辅助检查：血常规：白细胞计数 11.88 ×109/L，中性粒细胞百分比78.11%；心脏超声提示：右房及右室内可见多个中等不均匀回声瘤体反射，内部结构疏松，边界不规整，其中一个附着在三尖瓣前瓣瓣体，大小约5.7×3.6厘米，随心动周期在右房、右室间摆动，可见数个附着于右室游离壁，收缩期脱向右室流出道，其中一个大小为3.8×2.1厘米。胸部正位片：肺纹理重，主动脉结稍宽，肺动脉段平，右心缘圆隆，右房增大，心胸比率：0.51。腹腔及盆腔超声：肝胆脾胰双肾超声声像图及血流未见异常，子宫切除术后、双侧附件区未见明显肿块图像。CT：右侧髂静脉至下腔静脉近心段见条索状低密度影，边缘不规则，延时扫描肿块见强化，收缩期肿块通过肺动脉瓣突入主肺动脉干及右肺动脉，舒张期肿块回缩入右室。肺动脉不宽，肺动脉主干管径26厘米，右肺上叶肺动脉及基底段肺动脉内见充盈缺损影。盆腔内于膀胱右上方见一卵圆形软组织影，CT值78Hu，大小约58.8厘米×32.9厘米。心电图提示：1.窦性心律2.正常范围心电图。于2009年8月31日急诊行“心内肿瘤切除术”，手术顺利，术后恢复良好。患者病检报告提示“（右心）静脉内平滑肌肉瘤”，住院14天后患者治愈出院，康复后做二期手术。
2、护理：
2.1术前护理
2.1.1.心理护理
由于患者受动脉栓塞及因瘤体阻塞瓣孔多次引发晕厥，甚至猝死。因此该病人较其他心脏病患者心理负担要更为沉重。责任护士必须积极耐心向病人说明手术的重要性，关心安慰病人，减轻病人的心理负担。同时，介绍手术成功的病例，消除恐惧、焦虑、紧张的心理。责任护士还应认真解答病人提出的有关手术的问题以及手术前后的注意事项，帮助病人树立战胜疾病的信心。
2.1.2采取合适体位，因瘤体堵塞房室血流或瘤体碎片脱落发生动脉栓塞，导致心源性晕厥及猝死，应嘱患者绝对卧床休息。当患者发生晕厥时，立即协助患者取合适卧位，左心静脉内平滑肌瘤患者交替取平卧与右侧卧位，右心静脉内平滑肌瘤患者交替取平卧位与左侧卧位。[2]
2.1.3呼吸功能锻炼 责任护士指导该患者术前5天练习咳嗽及深呼吸运动。术前肺功能不全者，遵医嘱给予雾化吸入，锻炼腹式呼吸，改善肺功能。
2.1.4注意保暖，预防感冒。术前一日进行备皮、备血、药物试验及肠道准备等工作。
2.2术后护理
2.2.1循环系统监护
①心电监护 术后应严密观察有无心律紊乱和速率的变化。体外循环手术中对心肌组织产生损伤，手术后体内酸碱平衡及电解质的变化等原因可导致心律失常的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一旦发生，护理人员应立即做出正确的判断，配合医师进行对症处理。持续动态监测有创（无创）血压、心率（律）、中心静脉压、血氧饱和度、肺动脉压等参数。预防低心排发生，加强血流动力学监测，维持有效的循环血量。该患者术后心率控制在100次/分左右，低于60次/分，应积极使用药物治疗或床边应用临时起搏器维持心率。
②维持水、电解质平衡，定时查动脉血气分析，特别注意钾、镁的平衡。维持血钾3.5～5.5 mmol/ L，镁0.7～1.15 mmol/ L。若血钾< 3.5 mmol/ L，易发生室性心律失常。观察中心静脉压（CVP），保持CVP在5～12 cm H2O，[3]适当补充胶体液，提高胶体渗透压，以利于减轻组织水肿，维持稳定循环及内环境。
2.2.2呼吸功能监护
①术后早期需机械辅助通气以减轻呼吸肌做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，预防二氧化碳蓄积[4]。呼吸机辅助呼吸期间，应妥善固定气管插管，防止管道脱出。每日床边拍片了解心脏及肺部情况并及时处理各种并发症。
②保持呼吸道畅通，及时清除气道分泌物，防止痰液堵塞。吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间< 15秒。密切观察痰液的颜色、性状及量并做好相应记录。若痰液粘稠，注入生理盐水0.5～1 ml，然后膨肺3～5次，使痰液稀释利于吸出。气道湿化，启用呼吸机湿化加热功能。必要时根据医嘱行气道内雾化治疗，每次20～30min。
③口腔护理：每日用生理盐水进行2次口腔护理，预防口腔感染。擦洗时动作要轻，防止碰伤黏膜和牙龈。口腔护理棉棒不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道。
2.2.3维持出入量平衡
避免输入过多液体，若心脏负荷过量，而心输出量并未随之增加，心室过度扩张，将导致心肌缺血。责任护士应准确记录24小时出入量，为保证准确的补液量提供依据。术后早期补液应保持负平衡，以减轻心脏负担，促进心功能的恢复。
2.2.4引流管的护理
术后应抬高床头15—30度，以利于引流。心包纵隔引流管应定时挤压，防止堵塞，并观察引流液的性状、量、颜色、温度等。若体外循环术后引流液较多，应及时补充丢失血量和凝血因子，遵医嘱使用止药剂，如止血敏、立止血、钙剂等，并常规查ACT，对症处理。若连续3小时引流量大于200ml，应积极进行手术止血。
2.3出院宣教
出院后应继续服用强心、利尿剂。定期复查心脏超声、腹部超声，必要时进行CT检查。
讨论
静脉内平滑肌瘤（IVL）其起源于子宫肌壁间血管壁本身，或子宫肌瘤内的血管[5]，生长方式不同于一般的子宫平滑肌瘤，可局限于子宫肌层静脉内，也可沿子宫静脉内生长，伸展蔓延至子宫外静脉，如阔韧带静脉、卵巢或阴道静脉。部分超出子宫范围的肌瘤，通过卵巢动静脉或宫旁静脉延伸达腔静脉，甚至右心室、右心房，引起心脏机械性梗阻而致患者死亡。此患者曾有过“子宫肌瘤”，“子宫切除”病史，考虑心脏静脉内平滑肌瘤是子宫肌瘤延伸所致，肿瘤可沿血管内游走，转移至盆腔外器官，具有远期复发倾向。同时雌激素对该病的发生和复发具有重要的作用。所以术后应加强随诊，定期复查盆腔、B超、CT，必要时行上、下腔静脉造影或超声心动图检查，以便尽早发现复发[6]。
参考文献：
[1]浙江中西医结合杂志 2010年第 20卷第 11期 hejiang J ITCWM（Vol120 No111 2010）
[2]《心脏瓣膜置换联合心脏肿瘤切除 8例围手术期的护理》张潇，李春兰，王春笋，济南军区总医院心外科，山东济南 250031
[3]王雪英.老年人心脏瓣膜置换术的护理体会[J].护理研究与实践，2009，21（22）：286022868.
[4]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京
[5] Anichini C，Calamai G，Pedemonte E，et al2Intravenous leiomyoma with cardiac involvement[J].Int Angiol，2001，20：3452347.
[6] 马水清，白春梅.子宫静脉内平滑肌瘤临床病理分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（1）：34237
作者单位：430022 武汉亚洲心脏病医院心外科，谭晖（1976-7-1），女，本科，护师
论文作者:谭晖
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/25
标签：静脉论文; 患者论文; 肺动脉论文; 肌瘤论文; 术后论文; 心脏论文; 子宫论文; 《健康世界》2016年第19期论文;