1南京市溧水区人民医院，江苏 南京211200；2南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008
【摘要】分析了肿瘤患者PICC带管期间的环节风险，主要从护士环节、护理管理环节和患者环节三个方面展开。提出成立PICC风险与安全管理小组，严格控制各个环节，制定高标准的准入制度和标准化流程，对PICC护士进行分层次培训与考核，并通过患者与家属参与风险管理，从而降低肿瘤患者带管的风险，提高护理质量，保障护理安全。
【关键词】环节风险；风险管理；肿瘤患者；PICC
Application status of risk management with links during tube in cancer patients with PICC
WANG-Dandan LI-Rongmei
Abstract: analysis of the tube during the risk of cancer patients with PICC, mainly from three aspects of nurse nursing management links, links and links with. Proposed the establishment of PICC risk and security management team, strict control of each link, high standards of access system and standardization of procedures for the formulation, multi-level training and assessment of PICC nurses, and participate in the risk management by patients and their families, thereby reducing tumor patients with risk management, improve the quality of nursing care, ensure the safety of nursing.
Keywords: link risk; risk management; cancer patients; PICC
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-330-02
经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)在恶性肿瘤患者中已广泛使用，为患者提供了一条安全有效的静脉治疗通路，避免了化疗药物引起的局部疼痛与局部组织坏死，是中心静脉导管中唯一可由护士完成的穿刺操作[1]，然而PICC无论是置管还是置管后的护理和使用等各环节和过程始终贯穿着不可预测的风险，因此环节风险的管理显得尤为重要。护理风险管理是指有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求护理风险的防范措施，尽可能地减少护理风险的发生[2]。为了保证肿瘤患者的安全以及治疗的连续性，减少护理风险事件的发生，本文就肿瘤患者PICC带管期间的环节风险管理现状综述如下。
1环节风险的识别与分析
1.1 护士环节
国内外均有研究表明，护士的专业能力水平与PICC的置管成功率以及置管后的并发症发生率密切相关[3-4]。奚庆红等[5]认为在PICC留置过程中护理风险事件的发生主要与护理人员的风险意识欠缺，责任心不强，违规操作，告知行为不规范，护理文件书写不规范有关。吴欣娟等[6]也指出目前我国PICC操作护士的质量参差不齐，对操作的安全性有一定程度上影响。杨艳英等[7]对74例乳腺癌病人化疗间隙期进行PICC安全管理并于未实施安全管理前比较得出PICC导管专职维护可有效降低导管并发症；提高基层护理人员PICC维护技术是保证PICC安全留置。因此提高护理人员本身的综合素质和业务能力是PICC护理质量和护理风险管理的关键。
1.2 护理管理环节
PICC置管是一项侵入性操作技术，导管留置时间长，日常使用率高，对护士的置管、维护和日常使用都有严格的要求, 如果管理不到位，不能有效预防并发症发生，将会对PICC的安全留置带来风险[8]。但与美国严格的资格认证制度相比，国内此项技术的管理体系和相关制度尚未完善[9]，有研究[10]指出PICC安全管理问题的根本原因为PICC专科培训不够以及导管维护缺乏有效的质量控制。因此建立一套完善的程序化、规范化质量控制与管理体系，在PICC的护理中起着至关重要的作用。
1.3 患者环节
在PICC护理工作中往往只注重专业人员的培训，而忽视了患者及家属的参与，随机的健康指导，患者及家属不能较好地领会指导内容，对护士交代的注意事项一知半解、不以为然，依从性差，导致静脉炎、堵管、导管脱出等并发症的发生。而肿瘤患者PICC的护理更具有一定的特殊性，因其大多需要较长周期的化疗，在化疗药物的持续作用下患者的免疫功能低下、凝血功能障碍，PICC带管患者感染和穿刺部位出血风险便会增高。罗曦[11]研究指出肿瘤患者在治疗时更容易患上PICC相关性血栓，且不同肿瘤类型的患者的PICC相关血栓形成的发生率也不同。再加上肿瘤患者化疗间歇期长，患者的PICC自我管理能力即日常生活中导管的防护、带管运动的管理、日常导管观察、导管异常情况应对、导管维护依从性管理等能力不足导致了导管相关性并发症及非计划拔管的发生[12]。所以，肿瘤患者PICC的风险管理还应有患者及家属的共同参与。
2 环节风险管理
2.1 成立PICC风险与安全管理小组
成立PICC风险与安全管理小组是为了更加专业和规范的管理PICC，为其安全留置提供有力的保证。目前国内很多医院都已组建了PICC（静脉治疗）小组进行置管及相应护理，多采用由护理部或肿瘤科牵头组建的医院层面的静疗小组管理模式[13]。谭海燕等[14]提出小组成员均需具有专科以上学历及中级以上职称，有扎实的专业基础、较强的操作能力、善于思考和学习，有创新意识和奉献精神，经培训取得了PICC置管资质证书。并规定了小组成员的主要职责为:循证制定PICC专业护理指引，规范PICC临床护理行为；负责PICC质控，提高PICC专业水平；规范患者健康教育，提高带管患者自我护理能力；搭建PICC专业平台，培养优秀专业人才；开展专科护理会诊，解决临床疑难护理问题；组织小组活动，引进相关新技术、新项目，开展护理科研和引领专科发展。笔者认为成立PICC风险与安全管理小组对专科人员进行同质化管理，不仅有利于专科的发展，更加有利于风险的防范，安全的保障。
2.2 制定高标准的PICC准入制度
国内众多学者制订了PICC护士准入制度[15-16]，其基本要求是大专以上学历，五年以上工作经验，有较丰富的静脉治疗经验和较强的操作能力，具有良好的心理素质，同时还应有一定英语水平和沟通表达能力。这样才能适应PICC的发展需求，保障PICC穿刺技术、PICC教学、科研以及患者的健康需求。另外，闻曲[17]还要求准入护士善于使用计算机办公，以便进行质控及置管患者资料的汇总和统计分析，她认为这样的人员安排，可以全面分管PICC的每个细节工作，对于保障PICC的护理质量、减少不安全因素可发挥重要的作用。然而目前国家还没有统一的PICC准入标准和教育培训规程，使得各个地区PICC操作护士的水平仍存在一定的差异。且有台湾学者[18]通过回顾性研究发现，仅接受过一次PICC培训的护理人员在穿刺成功率和并发症发生率方面明显高于重复培训组。因此由卫生行政机构指导的规范的PICC专项技术培训、准入资格证书颁发以及资质再认证迫在眉睫。
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2.3 制定PICC全程标准化护理流程
PICC全程护理主要包括置管前评估、签署知情同意书、置管、使用、维护、并发症处理、拔管以及贯穿全程的健康教育八个环节，各个环节都存在着护理风险。有研究表明[19-21]PICC标准化护理流程的实施可以减少并发症的发生，保证患者安全，提高护理质量，提升患者满意度。PICC的置管、使用、维护、并发症处理、拔管标准化流程可参照王建荣主编的《输液治疗护理实施指南与实施细则》实施，但相对于实质性操作而言，置管前的评估、签署知情同意书以及全程健康教育的环节流程还较薄弱，李全磊等[22]基于德尔菲法构建了PICC术前评估表，为临床应用提供了依据。穆楠等[23]对传统的“医生告知，护士实施”模式进行了探讨指出此模式存在告知不系统，不全面，实施操作后护士依然会承担一定的法律责任，并提出我国卫生管理部门应尽快明确护士进行PICC告知与签字的法律权限，减少护理法律风险。而对于全程健康教育也有众多学者[24-26]将其教育内容和教育方式进行了归纳总结并应用于临床，但由于护士的水平差异以及肿瘤患者的特殊性等因素限制，导致健康教育实施不到位，从而影响导管的留置时间和带管患者的生活质量。
2.4 护士分层培训与考核
袁玲等认为[27]护士对PICC护理专业能力与导管感染的发生情况密切相关，接受过PICC系统专业培训的护士更能正确评估和及早发现穿刺部位感染症状并及时处理，建议加强PICC专科分层次培训。根据PICC分级管理模式，即“PICC 置管 -PICC 维护 -PICC日常使用”的三级管理模式，可将PICC护士分三个层次：一级护士即主要负责PICC置管及疑难病例会诊和处理的护士；二级护士即主要负责PICC维护的护士；三级护士即日常使用PICC的护士[8]。应其分工不同故应分别有针对性的进行培训与考核。由PICC小组设置培训内容及考核项目，通过则发放相应等级资质证书并持证执业。
2.5 患者及家属参与管理
梅思娟[28]通过PICC安全管理小组运用知-信-行健康教育方法提高患者参与 PICC 管理的自我效能并实施全程跟踪机制，维持患者自我效能水平，研究表明患者参与PICC管理可降低导管脱出、局部感染风险。孟云等[29]成立自我管理教育小组，对60例PICC带管出院患者实施自我管理教育，结果指出提高患者的自护能力，能有效降低并发症发生率。钱玉兰等[30]采用健康教育路径表及健康教育的时间表和计划表对患者进行健康教育，提高了带管患者的自我护理能力，有效地减少了置管并发症的发生。笔者认为可由权威机构将PICC置管前、置管中、置管后注意事项及并发症的识别制作光盘，并由专业人员对患者和家属进行规范化指导，使患者及家属更加形象的了解PICC，有效的掌握PICC自我护理的相关知识与技能，提高患者PICC自我管理能力，与护理人员共同参与风险管理从而降低带管风险和并发症的发生，达到延长带管时间，降低带管费用，提高患者生存质量的目的。
综上所述，肿瘤患者PICC带管期间的环节风险的管理是由护理管理者、护理执行者和患者三方协作进行的，三方环环相扣、密不可分。一旦某一环节出现问题必将导致风险的发生。希望国家能尽快规范统一的PICC准入标准和操作制度、教育培训规程以及相关法律法规，使护理人员能接受到系统科学的PICC教育和培训，同时能通过多渠道将PICC相关知识传播给患者，进而为患者提供最便捷、最优质、最安全的服务。
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作者简介：王丹丹，1988年出生，女，南京市，汉族，本科，护师，南京市溧水区人民医院。E-mail:nanjingwda@163.com.
＊【通信作者】李蓉梅，1970年出生，女，南京市，汉族，本科，副主任护师，肿瘤专科护士，南京大学医学院附属鼓楼医院。E-mail：lirongmei_003@sina.com。
论文作者:王丹丹1, 李蓉梅2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/11
标签：患者论文; 护士论文; 导管论文; 风险论文; 环节论文; 并发症论文; 肿瘤论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第5期论文;