褚光平
（广西柳州市人民医院肝胆外科；广西柳州545006）
肝硬化病人合并胆囊结石较为常见，对于有症状的胆囊结石病人，若经药物治疗后腹痛、发热等症状仍反复发作，则有可能行腹腔镜胆囊切除术。现就我院2000年1月-2015年9月收治的肝硬化合并胆囊结石的病人32例进行分析，报告如下：
1 临床资料
肝硬化合并胆囊结石的病人32例，其中男17例、女15例，年龄46-71岁（平均年龄53.8岁）。所有病例均为有症状的胆囊结石病人，病程1-6年（平均3.5年），经多次药物治疗后症状仍反复发作。术前经腹部B超及CT检查证实肝硬化并胆囊结石，无腹腔积液，血常规、肝肾功能、凝血常规等化验检查基本正常，术前肝功能评估为Child-PughA级。
2 方法
所有病例均行腹腔镜胆囊切除或大部分切除术，术中首先行腹腔镜探查，确定腹腔内无腹水、肿瘤等，肝脏为结节性肝硬化改变，可见胃底及胆囊床、第一肝门等部位有明显静脉曲张，胆囊明显充血、水肿、囊壁增厚及与网膜、胃肠道粘连等共22例，胆囊无明显炎性改变10例。对于胆囊有明显炎性改变的病例，遵循“宁伤胆、误伤肝”的原则，尽量靠近胆囊壁分离切除，对于部分胆囊壁严重充血、水肿、囊壁增厚并与肝脏致密粘连无疏松间隙的病例，行胆囊大部分切除。对于胆囊三角严重粘连、解剖不清、难以分离、胆囊管挛缩及术野广泛渗血的病例，不必勉强分离胆囊三角，避免创面出血过多导致术野不清晰，误伤胆总管及胃肠道等，可逆行切除胆囊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆部分病例胆囊炎症不明显，胆囊三角解剖清晰、胆囊床间隙较疏松，易于分离，可较为轻松地分离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊床的分离由于间隙较疏松，出血很少。术中留置腹腔引流管24例。
3 结果
所有病例均经腹腔镜完成胆囊切除，无中转开腹病例。手术时间30-75分钟（平均43.6分钟）、术中出血量10-100ml（平均50ml），术后住院日3-12天（平均7.1天），无出血、胆漏、肝功能障碍等并发症发生，均顺利出院。
4 讨论
肝硬化病人合并胆囊结石并不少见，主要是因为肝脏代谢及胆汁成分异常、胆囊收缩功能降低等因素所致，统计数字表明，肝硬化患者合并胆囊结石是正常人的2.0-5.5倍[1]。肝硬化患者往往合并血小板减少、门脉高压、腹腔静脉曲张及凝血异常等，手术患者容易发生术中、术后创面广泛渗血、严重可导致失血性休克，术后有可能出现肝功能障碍、腹水、黄疸、肝性脑病等并发症，此类病人手术风险较大，对于无症状的胆囊结石或术前肝功能评估为B或C级的患者，应尽量避免手术，手术指征应为有症状的胆囊结石、经长期药物治疗效果不佳、病情仍反复发作、术前肝功能评估为A级的患者。腹腔镜术中应首先探查肝硬化程度、有无合并肝脏肿瘤及大量腹水、腹腔静脉曲张程度等，手术应遵循“宁伤胆、误伤肝”的原则，尽量避免创面大出血，因为肝硬化病人本身凝血功能不佳，一旦术中出血过多，凝血因子大量丢失、可进一步加重凝血功能障碍，导致创面广泛渗血不止，甚至出现DIC，危及病人生命。因此，手术应尽量靠近胆囊壁分离切除，对于胆囊壁严重充血、水肿、囊壁增厚并与肝脏致密粘连无疏松间隙的病例，可行胆囊大部分切除。对于胆囊三角严重粘连、解剖不清、难以分离、胆囊管挛缩的病例，不必勉强分离胆囊三角，防止创面出血过多导致术野不清晰，误伤胆总管及胃肠道等，此时可逆行切除胆囊。同时，应尽量缩短手术时间，CO2气腹不要过高[2].肝硬化病人肝脏萎缩、肝门移位，可导致胆囊向肝内移位，使手术显露困难，为避免手术时间延长、术中出血过多或邻近器官损伤等，必要时可增加辅助操作孔，以降低手术难度[3]。总之，合并肝硬化的腹腔镜胆囊切除术是高风险的手术，一旦围手术期处理不好，就有可能产生严重后果，危及病人生命，因此，要严格掌握手术指征，术中牢固树立安全意识，尽量保障病人生命安全。
参考文献
1 董和平，魏立平.肝硬化门静脉高压脾切除一期胆囊切除17例报告.中国实用外科杂志，2009,29(11):943-944.
2 王建国，冯玲，桂伟. 肝硬化门静脉高压病人行腹腔镜胆切除术28例分析. 中国实用外科杂志，2011,31(suppl1):53.
3 韦伟，李洪波，伏广顺，等. 合并肝硬化门脉高压病人腹腔镜胆切除体会.中国现代普通外科进展. 2014,17(10): 816-819.
论文作者:褚光平
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/12
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