湖北省云梦县中医院感染科 432500
【摘 要】目的：探讨硝酸异山梨醇酯联合普萘洛尔预防肝硬化门脉高压性再出血的疗效。方法：55 例肝硬化门脉高压性再出血患者随机分为两组，治疗组 28 例，对照组 27 例，对照组给予普萘洛尔起始量 20 mg/d，逐步加量，直至用药后心率较原心率减慢约 25%或心率不低于 55/min。治疗组在对照组的基础上加服硝酸异山梨醇酯 30 mg/d，分 3 次口服。观察并记录有无黑便、呕血、大便隐血阳性，随访两年，如出现出血，停止观察，住院治疗。结果：治疗组再出血发生率为 21.4%，再出血后死亡率为 7.1%，对照组再出血发生率为 48.1%，再出血后死亡率为 30.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：普萘洛尔联合硝酸异山梨醇酯能明显降低肝硬化门脉高压性再出血的发生率，副作用较小，服用方便，价格便宜，值得进一步扩大病例临床验证。
【关键词】普萘洛尔；硝酸异山梨醇酯；肝硬化；门脉高压
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-149-01
门脉高压大多由肝硬化引起，由于门静脉血不能经肝脏顺利回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高，出现门－体静脉间侧支循环开放，使食管－胃底静脉丛扩张，这些扩张的静脉一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血而危及生命，急性出血死亡率达 20%~40%，一年后再出血率达 40%~80%，为肝硬化最严重的并发症。为了预防门脉高压性再出血，降低死亡率，我院于 2000 年 1 月~2010 年 1 月应用普萘洛尔联合硝酸异山梨醇酯预防肝硬化门脉高压性再出血取得了较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
55 例为我院 2000 年 1 月～2010 年 1 月因肝硬化门脉高压性出血在我院住院治疗后缓解的患者。所有病例均有肝硬化的临床表现并经肝功能、腹部 B 超或 CT、胃镜检查等确诊为肝硬化失代偿期并有门脉高压存在，且不伴有心动过缓、慢支、支气管哮喘、心功能不全、糖尿病及严重肝、肾功能损害者。本组病例共 55 例，其中男性 34 例，女性 21 例，年龄 35~66 岁，平均年龄 47 岁。55 例患者随机分为治疗组 28 例，对照组 27 例，两组患者性别、年龄、症状体征、肝功能分级等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组病例均给予保肝、制酸、对症支持等综合治疗，对照组在综合治疗的基础上起始给予普萘洛尔 20 mg/ d，每隔 2 d增加原剂量的 50%，最大至 120 mg/ d或使原有心率下降25%，但心率不能低于 55/min。治疗组在对照组的基础上加服硝酸异山梨醇酯 10 mg，3 次/ d。
1.3 观察项目
全部病例开始治疗时均已停止活动出血，在用上述药物治疗期间每月随访一次肝功能、腹部 B 超或 CT、胃镜和血常规等检查。同时观察有无上消化道出血现象，凡出现上消化道出血现象患者，停止观察，住院治疗，未出现再出血者均随访两年。以上 55 例患者均随访观察 2 年。
1.4 统计学分析
采用 SPSS11.0 软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组治疗两年后再出血率与再出血后死亡率比较，详见表 1。
表 1 两组患者再出血率与再出血后死亡率比较[n（%）]
3 讨论
肝硬化门脉高压性再出血是临床急诊，其原因大多由肝硬化引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血所致。近年来，随着诊疗水平的提高，临床上对其治疗方法较多，如门-体分流术、断流术、脾切除术、各种内镜下治疗术等。但这些方法对患者创伤较大，副作用较多，且费用较高，临床上许多患者不易接受，因此药物治疗显得尤为重要。
自 1980 年 Lebrec 应用普萘洛尔预防肝硬化门脉高压性再出血成功以后[1]，人们认识到门脉高压性再出血是可以用药物来预防的。普萘洛尔为非选择性 β 受体阻滞剂，Angelico等[2]认为普萘洛尔降低门脉压力的机制可能为：①阻滞心脏 β1受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心输出量，进而使门脉血流量减少。②阻滞内脏血管床的 β2受体引起内脏动脉血管收缩，使流入内脏的血液减少，从而减少门脉血流量。③可选择性地减少门-体侧支循环血流量。但单独使用普萘洛尔的患者，仍有 20%~30%对普萘洛尔的治疗反应性差，会出现食管-胃底曲张静脉再出血。而且普萘洛尔在降低门脉高压的同时，致肝有效血流灌注减少，影响血氨代谢，可诱发肝性脑病的发生。另一方面，肝有效血流灌注量减少，影响肝脏的代谢，最终导致肝纤维化的加重，使肝硬化病情加重。许国铭等认为[3]：理想的降低门脉压药应具备选择性作用于内脏血管床、能维持肝有效血流灌注和改善肝功能这三项条件。综合目前的药物治疗情况，单一药物很难满足以上条件，联合用药成为人们的共识。硝酸甘油类药硝酸异山梨醇酯可直接扩张门静脉血管床，降低门静脉压力而使门脉压下降，还可增加肝血流量，改善肝微循环，防止肝纤维化的作用，且靛青绿（ICG）清除试验证明硝酸异山梨醇酯对肝功能无损害作用，可作为长期预防用药。本临床观察显示治疗组再出血率及再出血后死亡率明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组未出现明显不良反应，说明两药联合应用预防肝硬化门脉高压性再出血的疗效显著[4]，既能显著降低再出血的发生率和再出血后的死亡率，又避免了各自的副作用，说明两药联用具有协同作用，可长期联合应用于临床。
综上所述，硝酸异山梨醇酯联合普萘洛尔预防肝硬化门脉高压性再出血效果显著，不良反应较少，且两种药物价格便宜，服用方便，值得扩大病例临床验证。
参考文献：
[1] Leberc V.Propranolol a medical treatment of protal hypertension [J].Lancet，1980，818：180-183.
[2] Angelico M，Carli L，Piat C，et al.Isosorbide -5 -mononitrate versus pro-pranolol in the prevention of first bleeding in Corrhosis [J].Gastroen-teroloogy，1998，104（5）：1460.
[3] 许国铭，李石.现代消化病学[M].北京：人民军医出版社，1999：440.
[4] 陆再英，钟南山.内科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008：455.
论文作者:钟先东
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/8/19
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