摘要：在血液透析治疗之中，抗凝剂对于血液净化的工作来说至关重要，根据患者情况选择合适的抗凝剂能后保证透析的顺利实施，防止因为透析治疗而导致的血液疾病，维持血液在透析设备中的正常流动状态。本文介绍了透析中常用的抗凝剂技术，对抗凝剂的选择和应用进行了研究和介绍。
1.绪论
由于人体血液在体外容易发生凝血现象，因此在透析治疗的过程中一般都需要加入一些凝血剂，来保证血液体外循环的过程中不会发生凝血，对患者机体造成栓塞或诱发炎症。当前对于抗凝剂的使用十分广泛，而抗凝剂的使用是否合适，极大地影响到了透析治疗的效果和副作用，因此对于抗凝剂应用的探讨十分有意义。
2.评估透析前患者的凝血状态
在进行透析之前，要先对患者凝血状态进行评估，主要包括出血性疾病的风险和栓塞类疾病的风险，对于患者的遗传性出血病病史（如血友病）、是否长期服用抗凝血药物（如华法林）等信息要做到了解。而在糖尿病、系统性血管炎、低血压病人身上，则容易出现栓塞类疾病。
对于患者的凝血指标，可以同通过检测其外源性凝血系统状态和内源性凝血系统状态进行评估。检测凝血酶原时间（ PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（ INR），检测部份凝血活酶时间（ APTT）、凝血时间（ CT）或活化凝血时间（ ACT）。如果上述指标均有所延长，则可判断患者体内存在抗凝物质或者纤维蛋白原（FIB）功能异常。如果上述指标均缩短，则可判断患者血液呈高凝状态，容易发生栓塞。
在透析过程中时，为了保证患者透析过程中达到了充分的抗凝，需要同时对患者的血液体外循环和体内循环过程的凝血状态进行检测。体外循环的检测可以使用透析机静脉管路采集的样本，体内循环的指标要通过透析机采集端的动脉静脉端结合检测。
对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。
对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。
3.常用抗凝剂介绍
当前临床所采用的抗凝剂主要有以下几种：肝素、低分子肝素、枸椽酸钠、阿加曲班、抗血小板药物等。
肝素是最普遍使用的抗凝剂，具有提取简单、成本低廉的诸多优点，在肝素的使用中常常采取鱼精蛋白中和法，在透析机动脉段持续输送肝素，同时在透析机静脉段持续输送鱼精蛋白进行中和。但是在肝素的使用过程中容易出现包括：过敏、自发性出血、血小板缺失症、骨质疏松等症状。
低分子肝素的抗凝作用要弱于普通肝素，但是相较于普通肝素，低分子肝素对于血小板功能的负面影响较小，对于有出血倾向的病人来说使用低分子肝素的副作用更小。同时根据国内相关研究，低分子肝素使用中所产生的的渗血现象、压迫止血时间，都比普通肝素有显著的改善。
枸椽酸钠作用的机制与肝素不同，它通过与血液中的钙离子发生化学反应，生产可溶性的枸椽酸钙，降低血液中的钙离子浓度，阻止凝血酶原生成凝血酶。这种方式不会损伤血小板功能，在生物相容性上具有一定的优势。然而枸椽酸钠会降低血液中钙离子浓度，有可能导致患者出现低血钙症状。
此外，当前无抗凝剂透析法也得到了广泛的应用。在实际使用中可以通过小剂量生理盐水持续冲洗透析机导管以降低血液体外凝结，在使用恰当的情况下，无抗凝剂生理盐水冲管法可以产生较小的副作用。
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4.抗凝剂应用选择和注意事项
肝素是经济成本较低的一种方式，但是肝素引发副作用的概率也相对较大，性价比并不稳定。对于有肝素过敏史的患者，不能使用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗。同时肝素有诱发暂时性血小板减少症的可能，对于有因肝素而引发暂时性血小板减少症病史的病人，也不能使用肝素。此外，肝素引发出血的可能较大，对于有出血类遗传病或者其他出血倾向的患者，不宜使用肝素或者低分子肝素进行治疗。
枸椽酸钠对于血小板的影响最小，但是影响了血液中的离子水平。枸椽酸钠的使用会显著降低血液中钙离子的含量，并提高钠离子的含量，对于肝功能障碍的患者或者存在高钠血病的患者，不宜采取枸椽酸钠进行治疗。
在实际的治疗过程中，由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此个体化的抗凝治疗方案，需要根据患者的实际情况，进行合理的选择。
（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、 D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。
（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。
（三）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、用于A-T3<50%的患者、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。
（四）对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。
（五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆 D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。
（六）合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。
5.总结
抗凝剂的使用是透析治疗中的重要部分，本文针对抗凝剂的应用，对各种常见的抗凝剂的作用原理和可能引发的不良现象进行了简要的介绍。可以看出，当前并不存在一种完美的抗凝药物，每种药物都会有其特别的不良反应和适应人群，在使用中，应该根据患者的实际情况，从经济性和安全性两个角度来权衡，选择最合适的抗凝药物。
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论文作者:胡欣
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/15
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