李彩燕，柳建强
山东省平度市第五人民医院 266700
手术室护理记录不仅是对手术患者的安全保障，亦是对护理人员的自我保护，因此需要注意该文件内容的真实性、完整性与规范性。为了进一步提高手术室护理记录书写质量，本文作者对我手术室已经存档的相关护理记录进行检查，以观察其存有的问题，并对出现问题的原因进行分析，而后提出相应对策，以供临床参考，现将研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选取我院 2011 年 1 月～ 2014 年 12 月记录归档的 1648 份手术室护理记录单作为研究对象，对所有护理记录进行检查核实，研究分析其所出现的问题与原因。
1.2 方法
对所有手术室护理记录单的内容及书写进行检查。内容包括科室、病房、手术日期、患者基本信息（年龄、性别、既往史、药物过敏史等）、病历病案号等常规资料及手术开始 /结束时间、体位 / 皮肤情况、标本送检、止血带应用以及术中特殊情况等，同时需要记录手术全过程中所应用到的器械、缝针、敷料、药品等清点情况。对于手术室护理记录的书写要求包括真实性、准确性、清晰性，字迹要清晰工整方便辨认，不得涂改，如有错误应该严格按照《病历书写基本规范》中相应要求作出修改 [2]。
2、结果
通过对 1648 份手术室护理记录的检查发现以下问题：
相关项目未完全填写、有空缺项，共检查出21分，占1.27%。其中包括楣栏缺项，患者的基本信息、皮肤情况、神志情况及特殊病情没有记录完整，手术过程中应用相关器械、敷料、药物等物品清点或核对栏内空缺或不完整，护理过程操作记录不连续或不完整等。这类问题出现的原因主要包括手术室使用频率过高，巡回护士术后清点时间紧迫；部分患者入院由紧急绿色通道直接进入手术室进行急救，当时没机会填写、术后未进行补充；护理人员护理基础、相关流程培训不到位，对患者神志、皮肤等情况评估不全面，不能准确观察、记录患者的相关情况；或法律意识、安全意识薄弱，对于要求规范由于认识不到位、不重视，而导致漏填漏写等。
记录内容错误、有缺陷或相关用语不准确、不专业，共检查出 34 分，占 2.06%。其中包括与医师手术记录或麻醉记录等内容不一致或相关内容记录错误（手术的名称、部位、开始 /结束时间、术中各指标记录、抢救的时间 / 内容），对手术 /抢救过程及操作措施、患者生命体征 / 神志意识状况等内容描述不准确或用语不专业等。这类问题主要是由于护理人员对相关专业知识、技能等不熟悉，与医生、麻醉师等沟通有所欠缺，导致对手术相关信息产生误解，或对相应内容无法使用标准化专业用语进行准确描述；亦有少数是由于护理人员态度不认真，对书写规范认识不够而随意填写。
代签名或遗漏签名、相关手续，共检查出18份，占1.09%。需要护理人员在相应部位进行签名，而出现他人代签或留空未签名。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这类问题主要是由于护理人员法律意识较为薄弱，对签名的作用与意义认识不足，仅认为属于一般性文字，故在工作繁忙时常请巡回护士代签或出现遗漏；而器械等相关物品清点核对单根据相关规定要求需要由清点护士与巡回护士共同签名，会因认识不足而出现只有一人签名情况。
书写字迹潦草模糊、删除更改不规范，共检查出 37 份，占2.25%。护理人员书写字迹辨认识别较难或容易引起误会，书写时没有严格遵守相关文件管理规范，尤其在进行涂抹更改时没有按照要求操作。主要原因是护理人员书写能力欠佳，对于护理记录书写规范学习不到位，不能严格按照相关规范书写，亦有部分是出于对规范书写重要性的认识不够。
3、对策研究
3.1 学习医疗相关法律法规
通过开展院内法律讲堂、专题讲座及学习小组等形式，向护理人员讲解医疗、护理所涉及的法律法规及相关制度，包括“医疗事故管理条例”、“医疗机构管理规章”、“我院护理管理制度”等。使护理人员充分的了解法律常识，强化在临床工作中的安全意识与法律意识，清除护理记录的临床及法律作用、意义，明确自身所带有的权利及责任的同时也做好自我保护，严格遵守法律法规，杜绝代签、漏签，避免在工作中出现差错而被患者追责，或在无过错的情况下需要因护理记录的疏忽而承担责任。
3.2 学习、培养专业护理知识及相关医学知识
提高护理人员对相关专业知识、护理操作流程及相关医学知识的学习，开展知识讲座、业务技能学习、护理查房、病案讨论等活动。使护理人员提高综合素质及专业技能，并培养其观察分析、逻辑思维及判断能力，在临床上能够及时准确的观察到患者的相关情况，并使用标准化、规范化的专业用语完成记录，同时有效提高其书写技能，使记录文书符合书写规范及临床应用需求，可以通过记录准确的将手术护理过程重现。
3.3 学习、规范相关护理记录文件书写
规范护理人员书写护理记录的流程，控制其书写质量，按照护理记录内容要求详实、及时、准确、完整、客观的将护理过程记录下来，并且加强患者信息核对、器械敷料等相关物品清点、术前术后交接、材料标本登记等相关制度的体现。学习书写规范要求，使用清晰的文字、简介标准的语言、规范的格式进行书写，尤其注意正确的删除、涂改方式，严格按照书写规范进行记录。
3.4 端正工作态度、强调风险意识、培养责任感
责任感是护理人员乃至所有医疗工作人员都应当具备的前提，也是决定临床工作效率及质量的重要基础。尤其对于刚进入临床的年轻护理人员而言，其经验少、意识差，需要强调工作责任感的培养，通过提高责任心对自己的工作与相关技能知识学习严格要求。同时在具有责任感的基础上端正对工作的态度，并且强调风险意识，使工作中更为严谨、仔细，并将这种工作态度体现在护理记录过程中。
【参考文献】
[1] 王承菊 . 手术室护理中的法律法规在护理实践中的合理运用 [J]. 中国医药科学，2012，02(18):181-182，184.
[2] 阮翠梨，姚艳萍 . 手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策 [J]. 中国保健营养（中旬刊），2013，08(2):478-479.
论文作者:李彩燕，柳建强
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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