杨昆良
(云南省曲靖市第一人民医院放射科 655000)
目的：探讨主动脉夹层急诊CT检查的护理。方法：61例主动脉夹层急诊行双源CT血管造影检查。经工作站进行图像后处理，观察主动脉成像的CT图像质量，总结CT检查过程中的护理配合和体会。结果：61例患者经临床、急诊室与放射科医生、护士的共同配合下，顺利完成CT检查，均获得了满意的检查效果，达到临床诊断要求。其中一例返回病房后4h因主动脉夹层破裂，抢救无效死亡。结论：主动脉夹层患者完成急诊CT检查的护理关键是加强专科护理，严密观察病情变化，积极配合临床控制血压、止痛治疗、减少患者的送检时间及防止病情加重，是取得检查成功的重要保证。
【关键词】 主动脉夹层；急诊CT；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）33-0384-03
【Abstract】Objective To investigate the nursing in patients with aortic dissection during emergency CT scan. Methods 61 patients who were suspecting of suffering from aortic dissection were examined on a dual-source computed tomography scanner. Workstation post-processing the image, to observe the quality of aortic CT angiography, and summarize the nursing cooperation and experience in the process of CT scan. One of them died of aortic dissection after active rescue return to ward. Results All the 61 cases completed emergency CT scan successfully with the cooperate of clinician, radiologists, and nurses of the department of radiology.All the obtained images met the diagnostic requirement.Conclusion The key to care in patients with aortic dissection complete emergency CT scan is strengthen specific nursing ,observation patient's condition closely, cooperate with the clinical actively in control of blood pressure, relieve pain, reduce the inspection time and prevent the aggravation of the illnesses, They’re important guarantee of inspection success.
【Key words】Aortic dissection; Emergency CT scan; Nursing
1.资料与方法
主动脉夹层（AD）是一种急性的、对生命造成极大威胁的疾病，是指主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。据相关报道显示，AD患者急性发病在24h内的病死率为60%左右，在7d内的病死率为70%～75%，在3个月内的病死率为90%左右，只有少数患者的生存期大于1年[1]。因此，对主动脉夹层患者及早急救和护理，可提高生存率、降低病死率。主动脉夹层CT造影是主动脉夹层诊断的主要影像学依据，采用正确的影像学检查方法可为临床及时救治提供可靠的图像信息[2]，从而减少死亡率。我院自2014年1月至2014年12月急诊行主动脉夹层CT造影 61例，根据患者不同症状给予相应护理，均顺利完成造影检查，现将护理配合体会报告如下：
1.1 临床资料 2014年1月至2014年 12月在我院行CT检查确诊的AD患者61例，男45例，女 16例，年龄 37～80岁。平均61岁。临床表现以胸痛为主，其中心前区紧束样痛 43例，伴上腹痛10例，胸、腰放射痛28例，胸闷、呼吸困难、昏迷1例。12例所有患者均有高血压病史，病程2h～3d。
1.2 方法 使用德国SIEMENS双源螺旋CT机，先用 5 mm层厚进行常规平扫，范围自主动脉弓上方2～3cm至耻骨联合上方，平扫后使用Ulrich高压注射器，经肘静脉以3.5～4.0ml/s的速度注入非离子型370mgI/ml碘普罗胺注射液100ml行双源CT血管造影。
1.3 图像分析 全部病例扫描后对所得的原始图像在工作站进行最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR），表面遮盖法重建术（SSD）和容积重建术，显示相应部位的血管成像。
2.护理
2.1 建立绿色通道 接到急诊电话通知后，应与临床医生取得初步沟通，了解病人情况是否支持CT增强扫描，以缩短患者在CT室停留时间，配备心电监护仪均进行心电、血压、血氧监护，在送病人检查前必须保持患者生命体征的稳定，要求临床医生陪同检查，必要时携带特殊的抢救器械（如除颤仪等）。对可疑主动脉夹层急诊患者优先检查，简明扼要与家属沟通签署“碘对比剂使用知情同意书”，以免过程太长而延误病情诊治。
2.2 检查前注意
2.2.1心理护理 由于夹层主动脉瘤多为突发胸背部撕裂样痛，甚至出现濒死感，恐惧、紧张等，检查前护士应配合医生向患者及家属解释检查的过程，检查的目的以减轻患者的恐惧心理，使检查能顺利完成。对患者和家属提出的问题耐心细致的解释，使患者积极主动配合检查。
2.2.2对症处理 疼痛是本病的主要临床表现，也是夹层是否继续扩展的表现，剧烈的疼痛使患者烦躁不安，不能配合检查。检查前在临床医生给予相应镇痛处理的基础上，指导病人掌握自我放松技巧[3]，如深呼吸法等，注意分散患者的注意力，嘱其避免用力咳嗽，以免引起胸腹腔压力升高。患者因疼痛常为被动体位，护士摆位时应协助患者采取既符合检查要求又相对减轻疼痛的体位是患者能否配合检查的关键。
2.2.3严格履行告知义务 在注射对比剂前要向患者和（或）家属做好告知工作，详细询问患者的药物过敏史，了解其心肺功能及肝肾功能，有无甲状腺功能亢进、糖尿病、哮喘或共它过敏性疾病。并告知增强的目的、注意事项、大概时间等。说明在检查过程中可能会出现的意外情况，以及会出现的严重后果，让患者和（或）家属知情并履行签字手续。
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2.2.4患者的搬动 从病床移至CT扫描床时需要几人帮忙共同完成，相互配合，注意动作要轻柔，以避免因外力对主动脉夹层动脉瘤的影响。
2.2.5做好呼吸训练 指导患者检查中听到指令时平静吸气及呼气，均匀呼吸，指导患者避免咳嗽、打喷嚏，保持身体静止不动，以免产生运动伪影，影响检查效果。屏气时以能耐受为准，以免过度屏气致胸腹腔压力升高，致动脉瘤范围扩大或破裂。
2.3 检查中护理
2.3.1遵医嘱给药 为患者摆好体位后，除去扫描野的金属异物，双手向上抬放在头顶处，身体保持不动，保持并检查鼻氧管及输液管道是否畅通。遵医嘱使用硝酸甘油、硝普钠、哌替啶、吗啡、地西泮等药物。将药物按需泵入，将收缩压控制在100mmHg～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），降低心肌收缩力，使心率保持在60/min～70min。
2.3.2高压注射器管道的连接 由于CT主动脉造影检查对比剂的注射有别于常规的静脉注射，穿刺后的药液推注是由机器完成的，因此管道连接一定要正确，需反复检查，确定管道通畅，无空气，无盘曲打折后再与患者相连接，并旋紧各个连接口，防止由于高压注射使连接口脱开，造成药液喷溢。
2.3.3使用对比剂的处理 使用高压注射器延长管与患者肘部的静脉留置针相连接，用生理盐水20ml，速率4.2～4.5ml/s进行试注射，用食指指尖轻压针尖前方目标血管的皮肤，指尖有液体流动感。若进针处无异常，手指触摸无硬结，表明穿刺针完全在血管内，可以正式注射对比剂。
2.3.4病情观察 检查期间，透过铅玻璃观察心电监护仪，注射泵等系统应正常运行，保持各输管道通畅，以保证降低血压和维持有效循环血量。
2.3.5防止渗漏 急诊主动脉夹层患者病情危重，检查时间需争分夺秒，如果发生渗漏，既增加患者痛苦，又延误检查时间。增强中所用的对比剂是一种高粘滞性制剂，注射速度快，以及患者精神、血管条件等因素，容易引起对比剂渗漏，不仅给患者带来痛苦，还存在潜在医疗风险。不应使用患者从病房带来的留置针，应由CT室护士用18G静脉留置针为患者穿刺，在给CT血管造影患者穿刺静脉留置针时，应将套管留置在静脉内至少2cm以上[4]，确保安全用于高压注射；护理人员必须具备熟练的穿刺技术，尽量做到一次成功。应选择粗直、有弹性、无静脉瓣的血管，通常以上肢头静脉、贵要静脉、肘正中静脉为首选，应避免在近日反复穿刺过的静脉上穿刺，穿刺成功后要稳妥固定，注药前用5ml注射器吸生理盐水5ml，用力推注2次，可以检测所选血管能否耐受高压注射的压力。
2.4 检查后护理
2.4.1穿刺点压迫止血 由于选用的穿刺针比一般静脉输液针粗，且对比剂本身有抗凝作用，穿刺点止血比较缓慢，稍有不慎穿刺点就会发生不同程度的血肿。因此，拔针后将棉签用指腹沿血管方向纵行按压穿刺点5～10min，这样能使血管针眼和皮肤针眼同时受压，可有效防止局部皮下瘀血的发生，并嘱患者15min内避免穿刺侧的手臂用力，以防再出血。
2.4.2造影结束后护理 检查完成后观察监护仪所示患者心电、血压、血氧情况，确定患者生命体征平稳，取下各监护装置，平移患者至平车尽快送回病房。
2.4.3碘对比剂不良反应的观察及处理 检查后应立即断开高压注射器，并观察询问患者的反应。观察患者有无皮疹，恶心呕吐等反应，必要时予地塞米松5mg～10mg静脉注射并嘱患者多饮水，保证24h内达2500mL～3000mL的入水量。支架术前及手术前需禁食禁饮者合理安排补液，100mL/h静脉滴注尽早将体内对比剂排出。因为碘对比剂主要通过肾脏排泄，尽早水化可以将体内碘对比剂随尿液排出，以减少对患者肾脏的损害。
2.4.4检查报告 AD是临床急症，CT检查后30min内可出急诊报告，患者一旦确诊，迅速通知血管外科医生，以利其做好术前准备，为抢救患者生命争取时间。
3.结果
61例患者均顺利完成了主动脉CT增强扫描，造影剂总量、注射速率和扫描图像均达到最佳，病变部位显示清楚，较好显示了主动脉及其分支血管。
4.讨论
4.1 主动脉夹层的流行病学、临床表现 AD具有发病急、进展快，死亡率高的特点，近年来主动脉夹层发病率呈明显上升趋势，为每年50～100人/10万人群， 是最复杂也是最危险的心血管疾病之一。动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。目前，临床仍沿用传统的Debakey分类法[5]将主动脉夹层动脉瘤分为三型。
4.2 CT增强扫描对主动脉夹层诊断的重要作用 CT增强扫描对主动脉夹层的诊断及治疗有着重要的指导意义。其优点主要有：①安全性：本操作不用插管，从而避免了因插管而造成血管再次损伤所产生的严重后果。②微创性：由于该检查是通过静脉注射对比剂，因此是一种非侵入性、微创性的检查，具有相对安全、无痛苦的优优点。③诊断高效性：能从病变血管的轴位、冠状位、矢状位分别观察血管腔，从而比较客观地显示病变的范围和程度，有利于指导临床治疗和判断预后。
4.3 护理配合的重要性 主动脉夹层在送检途中或检查中均有可能出现夹层破裂而危及生命。CT室护士应配合医生高度重视，检查前做好充分的准备（药品、器械的准备、体位的摆放及患者家属的解释安慰等）提高紧急情况的应对能力。检查中密切观察患者的生命体征及注射部位，通过医护的密切配合，使患者安全、顺利的完成检查以免延误最佳扫描时机。CT室护士应与临床科室主动配合，做好病人及家属的心理护理，严格掌握禁忌症，做好止痛、降压的护理，正确指导病人配合检查，加强主动脉夹层扫描过程中的护理配合，才能获得最佳的扫描图像，提高检查的成功率，为抢救患者的生命赢得宝贵时间。
【参考文献】
[1] 卢佳.急诊护理对主动脉夹层患者的临床效果[J].医药前沿，2013（4）：221.
[2] 陈灏珠.心脏病学.人民卫生出版社[M]，2000：1408-1420.
[3] 赵汝君，左翠平，徐莹.主动脉夹层18例的护理体会[J].中国社区医师，2009，11（22）：206.
[4] 周红卫，李智，42例主动脉夹层患者的急诊护理[J].医药前沿，2013（23）：307-308.
[5] 李松年主编.现代全身CT诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2001：554-555.
论文作者:杨昆良
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/10
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