周娟 王丹红 陶寻明 （昆明解放军第533医院内二科 650224）
【中图分类号】R255.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0060-02
头晕和眩晕是常见症状,是患者就医的重要原因,特别见于老年人群。虽然有些患者的头晕或眩晕可经治疗得到缓解,但仍有相当数量的头晕却持续存在、医治无效,缺乏正确诊断是其中重要原因之一。医生习惯给40岁以上的眩晕患者常规摄颈椎片,只要颈椎有骨质增生,就把颈椎病变和椎基底动脉缺血与颈椎病联系起来,诊断颈椎病压迫椎动脉引起脑缺血成了某些医生的惯常思维模式。这个诊断的泛化,掩盖了许多疾病的诊断。本文就头晕和眩晕的常见病因及临床特点作一简要介绍,为临床医生建立正确的临床诊断提供帮助。
1.精神性因素所致头晕
国内外大量研究显示精神性因素在头晕的病因中占有非常重要的地位，尤其对于那些慢性或反复发作的头晕患者，在没有神经系统阳性体征时，应首先考虑精神性因素的可能[1,2]。其主要病因以抑郁和焦虑为主，其临床特点以持续的非眩晕性头晕，自觉平衡失调，压力、疲乏和某些日常活动可加重症状；有抑郁和（或）焦虑的其他核心症状(如心境低落、兴趣减少、过分担忧等)；神经系统和五官科检查正常；脑部影像学检查正常；排除其他器质性病因。以往临床医生更多集中于器质性疾病，而对精神性疾病认识不足。因此详细的病史询问及对精神障碍性疾病的认识极其重要。
2.良性发作性位置性眩晕（BPPV）
是引起眩晕的重要病因。占所有眩晕症的20％左右，也是约半数耳源性眩晕症的原因[3]。管沉石症是其主要的病因，即椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落，因解剖位置的缘故多沉积于水平半规管中。头位变化(低头或抬头)使水平半规管处于水平位置，转头致使耳石碎片在管中受重力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经，产生眩晕。其临床表现有以下5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。其诊断标准为：（1）有因特定头位改变而诱发的短暂眩晕发作病史；（2）dix-hallpike试验阳性。该试验操作步骤为：检查者帮助患者迅速由坐位转为平卧悬头位，此时，受试耳指向地面；帮助患者迅速重新坐起。整个变位过程保持头部偏矢状位45°不变。试验阳性者表现：取悬头位出现短暂潜伏期（2-5秒）后，出现短暂的眩晕发作，和/或眼震，持续〈30秒，方向指向受试耳；取坐位后出现反方向眼震。试验为易疲劳性，即数次（>3次）后，眩晕和眼震可诱发不出，可另择时间再行检查。其治疗方法为管石复位治疗(Epley手法治疗),与dix-hallpike测试方法一致,只是将向一侧偏转45°的头向对侧连续迅速旋转两个90°,同时身体由平卧改为侧卧,面朝地面。该治疗方法简单，手法复位的完全治愈率很高。但在临床上，许多患者被错误地诊断为“颈椎病”或“椎基底动脉供血不足”，用“活血化瘀”等治疗无效，提示广大医生应提高对BVVP的认识和诊断水平，同时，对所有眩晕患者，特别是有体位相关的发作性眩晕患者，应常规行dix-hallpike试验。
3.前庭神经元炎[4]
前庭神经元炎为末梢神经炎的一种。其病因以病毒感染、前庭神经遭受刺激、病灶可能存在自身免疫反应、糖尿病为主。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据感染后突然起病，剧烈眩晕，站立不稳，头部活动时加重，持续数日或数月，不伴耳鸣、耳聋，前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，预后良好可诊断。据其临床表现，又分为单次发作型和多次发作型。单次发作型表现为突然强烈的旋转性眩晕发作及共济失调或失平衡，伴明显的恶心呕吐，水平旋转性眼震，快相向健侧，无听觉及中枢神经系病变征象。眩晕持续数天或数周（不超过1～3周），通常数天后进行性减轻，征象完全消失于6个月后。多次发作型表现为反复发作旋转性眩晕或为平衡障碍及不稳感，无听觉及中枢神经系病变征象。眩晕不如单次发作者那样强烈。此种慢性型的出现的解释是前庭神经仅部分萎缩；或是神经功能的生理性障碍所致。目前，前庭神经元炎的诊断还是依据自发的迁延的眩晕症状，检查证实一侧外周前庭病，没有其他的神经症状和体征。目前推荐的治疗是急性期的对症治疗、皮质激素治疗和尽早的前庭康复治疗。
4.梅尼埃病
梅尼埃病被认为是一种特发性膜迷路积水。目前已知的病因包括以下因素：各种感染因素（细菌、病毒等）、损伤（包括机械性损伤或声损伤）、耳硬化症、梅毒、遗传因素、过敏、肿瘤、白血病及自身免疫病等。典型的梅尼埃病有如下4个症状：眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会2006年贵阳会议的标准，我国的梅尼埃病诊断依据为：（1）发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。（2）波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。（3）伴有耳鸣和（或）耳胀满感。（4）排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性耳聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。由于梅尼埃病病因及发病机制不明，目前尚无使本病痊愈的治疗方法。目前多采用调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主的药物治疗及手术治疗。
5.后循环缺血
是指后循环的TIA或脑梗死,是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化, 其最主要的机制是栓塞[5]。脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现，单纯的头晕/眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致。后循环缺血的常见症状有头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。后循环的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。
6.颈性眩晕
颈性眩晕是指双侧椎动脉颅外段因颈部病变导致椎动脉血障碍而引起的眩晕综合征，又称椎动脉压迫（缺血）综合征。颈性眩晕是骨外科常见的一种疾病，其发病机制尚未完全明确。临床上将本病归结为骨性增生引起的机械性压迫、颈椎失稳以及颈交感神经刺激所致。许多人认为,颈椎X线检查发现骨质增生即是颈椎病,这是目前普遍存在的一个误区。单凭影像学检查并不能诊断颈椎病。临床上可将颈椎病分为4型:脊髓型、神经根型、椎动脉型和交感神经型,与颈性眩晕有关的是椎动脉型和交感神经型。椎动脉是在横突孔中走行的,只有当椎间盘完全向侧方突出时才可能压迫到血管,从颈椎应力学角度来看,由颈椎椎间盘侧突压迫导致的椎动脉供血不足非常罕见,因此在临床上诊断椎动脉型颈椎病一定要慎重[6]。由椎体不稳引起的交感型颈椎病较多,但后者也有其严格的诊断标准。颈性眩晕的诊断应结合以下几点:既往有颈部外伤或颈部疾病史;反复发作性眩晕,持续数秒至数分钟,甚至数小时,多数发作于头颈部活动时,无疲劳性;伴有颈部疼痛、恶心、呕吐、出汗、耳鸣、听力下降、视物模糊、猝倒等症状;颈椎X线检查示颈椎退行性改变/颈椎不稳;转颈试验阳性;排除耳源性、眼源性、中枢疾病等引起的眩晕[7]。这里我们强调的影像学证据并不是MRI,也不是CT,只是简单的过屈过伸位颈椎X线检查。上述椎体节段性不稳的表现只有在过屈过伸位时才能发现,而常规正侧位摄片是无法显示的。主要治疗方法包括:(1)良好的坐姿和卧姿,如睡觉时用符合生理要求的枕头;(2)在症状严重时进行颈部制动;(3)局部理疗;(4)项背肌锻炼;(5)药物治疗,如颈椎3号、扩血管药物以及非甾体抗炎药。对于少数椎体不稳较为严重的患者,如诊断明确,症状非常严重,反复发作,且保守治疗无效,在明显影响生活和工作的情况下,可考虑行不稳定节段椎间盘切除+椎体间植骨融合术治疗。
结语：头晕和眩晕是常见的临床症状,除上述的几种常见病因，还涉及系统性疾病如高血压、糖尿病、体位性低血压、贫血、心源性疾病等，涉及神经科、耳科、精神科以及骨科,而真正由神经疾病导致的眩晕其实并不占多数，由椎间盘侧突压迫导致的椎动脉供血不足更是非常罕见。因此，在眩晕诊疗中，必须务实谨慎、全面分析和区别判断。
参考文献
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论文作者:周娟,王丹红,陶寻明
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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