山东省烟台莱阳中心医院骨科 山东莱阳 265200
【摘 要】目的：分析Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：2004年1月至2009年7月，我院采用Gamma钉及动力髋螺钉（DHS）内固定两种方法治疗294例股骨粗隆间骨折患者。采用回顾性方法，分析临床资料及疗效。其中Gamma钉内固定治疗(Gamma钉组)180例，DHS内固定治疗(DHS组)114例，对手术过程、住院时间、骨折愈合时间、下地负重时间、术后功能恢复及并发症发生率进行对比进行统计学分析，结果：两组病例均获随访，随访时间8-62个月，平均37个月。手术过程中切口长度、手术时间、出血量、输血量比较差异有统计学意义(P<O.01)，平均住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>O.05)；负重时间、髋关节功能恢复及并发症比较，差异有统计学意义(p<0.05)。结论：采用Gamma钉治疗治疗股骨粗隆间骨折术中创伤相对较少、负重时间较早，髋关节功能恢复较好，并发症率较低，是治疗粗隆间骨折的较好方法。
【关键词】粗隆间骨折；内固定；Gamma钉；DHS；
Internal Fixation of Gamma Nail for Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture
Qiu Guibin，Zhou Chunhui，Zhao Jinwei，Sun Songsheng
（Orthopedic Department of Yantai Municipal Laiyang Central Hospital，Shandong Province，265200）
ABSTRACT Objective：To investigate the therapeutic effect on femoral intertrochanteric fracture for Gamma nail. Methods：We retrospectively reviewed the clinical and radiological records of 294 patients with femoral intertrochanteric fracture for Gamma nail (180 cases) and DHS (114 cases) from January 2004 to July 2009. 2006．The operation process，the average length of stay，the union of fracture and weight loading time，the functional evaluation of hip joint and the incidence of complications were compared and the curative effects were analyzed. methods．Results：All the patients were followed-up for 37 months in average (from 8 months to 62 months). Between the two groups，the incision length，operation time，blood loss，blood transfusion volume，weight loading time，the functional evaluation of hip joint and the incidence of complications were statistical significance (P<0．05). The union of fracture time and the average length of stay，were no statistically significant(P＞0．05). Conclusion：The internal fixation of Gamma nail is a good choice for treating femoral intertrochanteric fracture．The wound is smaller，the weight loading time is earlier，the recovery of hip joint function is better，the incidence of complications is less than the DHS group．
Key words Intertrochanteric fracture；External fixations；Gamma nail；Dynamic hip screw
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-006-02
股骨粗隆间骨折又称转子间骨折，是老年人常见的一种骨折，约占全身骨折的1.4%[1，2]。近年来，其发生率更呈现逐渐增加态势。随着现代医学的发展，内固定材料及手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法[3]。2004年1月至2009年7月，我院采用Gamma钉及DHS内固定两种方法治疗72例股骨粗隆间骨折患者，并对其临床资料及术后疗效对比分析，从而探讨股骨粗隆间骨折的适当内固定方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料DHS组114例，男74例，女40例；年龄23～79岁，平均58.2岁；病程2 h～5d，平均1.2 d。Gamma钉组180例，男94例，女86例；年龄21～78岁，平均60.3岁；病程2 h-7d，平均1.5d。Evans骨折类型：Ⅰ型：32例；Ⅱ型49例；Ⅲ型59例；Ⅳ型32例；Ⅴ型2例。入院时合并症：休克3例，颅脑外伤8例，其他部位骨折23例；合并高血压19例，冠心病15例，呼吸系统疾病9例，糖尿病11例，类风湿1例、肾盂肾炎1例。受伤到接受手术时间2～7d。两组病例经统计学处理分析，具有统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 Gamma钉组 采用髋关节外侧切口，以股骨大转子为中心，切口长10～12 cm，分离股直肌与股外侧股间隙，显露股骨粗隆间的骨折断端。于股骨大转子内上的梨形窝开槽，扩髓后，插入Gamma钉主钉，在直视下牵引手法复位，通过主钉尾部连接的导向瞄准器，沿股骨颈向股骨头钻孔打下导针，通过C形臂X线机确认位置及长度，穿人2枚长度适宜的锁钉，呈“V”形固定骨折端，主钉远端通过连接的瞄准器横向钻孔拧入2枚锁钉固定。再用C臂透视确定骨折对位，固定满意后，生理盐水仔细冲洗伤口，彻底止血，留置引流管，逐层关闭伤口。
1.2.2 DHS组 采用Watson-Jones切口，显露大粗隆及其下近段股骨7～12cm，牵引复位，同样恢复股骨内后侧皮质的连续性，复位满意后，于股骨外侧皮质中线大粗隆下约2.0cm处放置135°导向器，沿股骨颈纵轴平行且位于股骨颈中心钻入导针1枚，钻入定位导针时注意保持一定前倾角，C臂透视正、侧位均位于股骨颈内中心位置。针尖深度至股骨头软骨下方约0.5～1.0cm处为宜。为了维持不稳定骨折的暂时性稳定，可在第一根导针的近端13mm位置通过导针定位器打入另一个平行导针，防止扩孔时导针有可能在退出时出现骨折的再移位。测量导针长度，选择合适的粗螺纹钉，用DHS三联扩孔器扩孔、攻丝后拧入粗螺钉。拔出导针，安装套筒钢板，钢板各孔依次钻孔、测深、攻丝后拧入相应长度螺钉。再用C臂透视确定骨折对位，固定满意后，生理盐水仔细冲洗伤口，彻底止血，留置引流管，逐层关闭伤口。
1.3 术后处理 严密观察病人生命体征，抗感染止血等对症处理，常规给予输液抗生素治疗一周，同时继续治疗并存病。术后次日开始行股四头肌等长锻炼。根据内固定的牢固程度、骨质疏松程度和患者的全身情况决定何时开始肢体关节的主动活动和被动活动，以及下床活动时间和负重时间。
1.4 观察指标 ①手术过程指标：包括切口长度、手术时间、出血量及输血量。②住院时间：入院至术后拆线出院时间。③愈合时间：术后X线片出现骨折线模糊时间。④负重时间：术后至可以下床负重行走的间隔天数。⑤并发症：包括切口感染、髋内翻畸形、肢体短缩、内固定松动及骨折不愈合等。
1.5 疗效评价方法 髋关节功能恢复情况采用改良Merle D’Aubigne评分标准[4]、根据髋关节疼痛、运动幅度、步行情况三项评分相加，优≥17分，良13～16分，可9～12分，差≤8分。
1.6 统计方法 计数资料：卡方检验；计量资料：t检验；等级资料：Ridit分析。以P<0.05作为有统计学意义，P<0.01作为有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 切口长度、手术时间、出血量、输血量及住院时间比较 两组均无死亡病例。DHS组切口长度长于Gamma钉组 (P<0.01)；平均手术时间长于Gamma钉组(P＜0.01)；平均出血量高于Gamma钉组(P＜0.01)；平均输血量高于Gamma钉组(P＜0.01)；两组病例平均住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
注；两样本均数t检验，*P＜0.01；△P＞0.05
2.3 疗效比较 髋关节功能Gamma钉组优良率为93.33％(168／180)，优于DHS组 84.21%(P<0．01)。见表3。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，其治疗以往常采用保守治疗，但患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如坠积性肺炎、严重的褥疮等对老年人来说是致命的。为了减少并发症，提高生活质量，目前一致推荐手术治疗。DHS和Gamma 钉内固定就是两种有效的手术方法，但在操作方法及疗效上互有优缺点。
3.1 两种内固定方法的比较 ①DHS具有静力性加压作用和动力性加压作用，滑动加压作用能够较好地维持骨折轴向嵌压，负重时粗拉力螺钉可沿套简滑动，对骨折产生动力性加压作用，也可避免穿破股骨头的并发症，临床疗效满意。但是DHS不能有效地防止骨折端旋转移位，且术中剥离范围大，手术时间长，出血量多，故应选择合适的病例。②Gamma钉综合了DHS 钉与髓内钉的优点，Gamma钉创伤小，为髓内固定，负重力臂短，能有效均匀传递负荷，髓内主钉的支撑稳定，可基本克服因小粗隆不能闭合复位导致的支撑力缺损和大粗隆冠状面骨折、粉碎骨折所致拉力钉在外侧皮质骨上的把持力缺损，骨折端稳定，使患者能更早地进行功能锻炼及下床活动，有利于髋关节功能恢复。本组中，髋关节优良率比DHS组高，并发症率低显示了Gamma钉在生物学上的优点。同时和DHS相比，由于切口小，创伤少，从而最大限度地减少了对骨折块血液供应的破坏，为骨折愈合提供了条件[5]同时也减少了血量的丢失，降低了发生感染的机率。本组病例中，并发症发生率为3.33％，髋关节优良率3％，是当前治疗粗隆间骨折较理想的方法。
3.2 内固定方式的选择及提高疗效的个人经验 ①手术治疗是治疗股骨粗隆间骨折的首选方式，但要根据患者的年龄和身体状况、骨折类型及移位情况合理选择。DHS适用于稳定型骨折以及患有严重骨质疏松的患者，Gamma钉适用于稳定型和大部分非稳定型股骨粗隆间骨折内固定治疗。②手术中良好的复位，矫正骨折移位对提高术后稳定性具有重要意义，同时对于陈旧性骨折或小粗隆移位复位困难者，应一期取自体骨植骨，恢复内侧骨皮质的连续性。③术后康复对于治疗结果有重要影响。术后肢体的康复训练应尽早开始，在固定牢固的情况下，早期可行CPM机的锻炼，不但能使关节和肌肉在活动中恢复功能，还能预防下肢深静脉血栓形成[肌肉的等长收缩与等张收缩，关节的被动与主动运动不仅对肢体运动功能的恢复有利，而且对骨折的愈合也有有益的作用。④股骨粗隆间骨折患者术后负重时间应依据骨折类型，移位程度，骨的质量及内固定质量来决定。
参考文献：
[1]Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the inter-trochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，2001；832-A(5)：643-650.
[2]Stocks GW. Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，2002；842-A(5)：869-870.
[3]陶天遵. 新编临床骨科学[M]，北京：北京科学技术出版社，2002，第1版：399～406.
[4]王亦璁. 骨与关节损伤[M]，北京：人民卫生出版社，2003，第3版：866.
[5]刘继军，郑稼，罗建平，等． 股骨转子间骨折内固定方法的选择．中国骨与关节损伤杂志，2 0 0 7，2 2 (4 ) ：3 2 6 — 3 2 7 ．
论文作者:邱桂斌,周春晖,赵金伟,孙松盛
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
标签：股骨论文; 时间论文; 关节论文; 术后论文; 切口论文; 统计学论文; 方法论文; 《临床医学教育》2016年7月论文;