（1. 华中科技大学同济医学院附属梨园医院放射科；2华中科技大学同济医学院附属梨园医院骨科；3华中科技大学同济医学院附属梨园医院普外科；4华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复科；湖北武汉430077）
【摘要】 目的 探讨纳米炭示踪技术在cN0甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫的临床意义，及对甲状旁腺的保护效果。方法 将84例cN0甲状腺乳头状癌随机分为2组：使用纳米炭的实验组和未使用纳米炭的对照组各42例，均行全甲状腺切除术加患侧中央组淋巴结清扫术，手术均采用精细背膜解剖法，通过对中央组淋巴结清扫个数、转移淋巴结个数、染色淋巴结个数、甲状旁腺误切个数、记录甲状旁腺功能减退及喉返神经、喉上神经的损伤情况等临床资料进行统计学分析。结果 纳米炭实验组中央组淋巴结清扫个数、转移淋巴结个数、染色淋巴结个数均高于对照组（p<0.05），甲状旁腺误切率及暂时性甲状旁腺功能减退发生率均低于对照组（p<0.05）。而永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、喉上神经损伤发生率差异无统计学意义（p<0.05）。两组术后中位随访12个月，均无复发、转移及死亡发生。结论 纳米炭淋巴示踪技术可明显提高 cN0 期甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结的清扫数目， 染色的淋巴结转移率更高，进而能更准确地反映淋巴结的转移情况，从而对肿瘤进行准确的分期，以指导术后治疗， 同时纳米炭对甲状旁腺的负显影作用，可减少甲状旁腺功能减退的发生。
【关键词】 纳米炭；甲状腺乳头状癌；中央组淋巴结清扫
Application of nano carbon in the operation of cN0 small papillary thyroid carcinoma
JianYang1 Ping Liu2 Jun Dai3* Xiangjie Liu4 Bing Yuan2 ZaoZao Huang 4
【Abstract】 Objective To assess the operation technique of carbon nano-particles (CNs) in thyroidectomy in predicting the cervical LN status of patients with stage cN0 papillary thyroid microcarcinoma(PTMC). Methods: 84 cN0 PTMC patients were divided into two groups randomly: the carbon nano-particles tracer group and the control group, 42 each. They all underwent total resection of thyroid with the affected side central compartment lymph node dissection. The number of lymph node, metastasis lymph node , the number of dyed lymph node and parathyroid gland for faulty excision were all collected. In addition, hypoparathyroidism, the damage of laryngeal recurrent nerve and superior laryngeal nerve were recorded. Results: In the tracer group, the number of lymph node, metastasis lymph node, metastasis rate of dyed lymph node were significant more than those of the control group（p<0.05）. Parathyroid gland for faulty excision and temporarily hypoparathyroidism in the tracer group were less than those of control group（p<0.05）. However, there were no significant differences in permanent hypoparathyroidism, and the damage of laryngeal recurrent nerve or superior laryngeal nerve（p>0.05）. All the patients had been followed up for 12 months without recurrence, metastasis and death. Conclusions: Application of the operation technique of carbon nanoparticles (CNs) in thyroidectomy could help to improve the number of lymph nodes in central compartment lymph node dissection, keep the function of parathyroid gland at the most, and protect parathyroid gland.
【Key words】 Carbon nano-particles; Papillary thyroid microcarcinoma; central compartment lymph node dissection
甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)是指肿瘤最大直径不超过1cm的甲状腺乳头状癌PTC），占甲状腺癌的10.98%～28.10%[1-2]。随着高频超声和细针穿刺细胞学检查的广泛使用，以及人类健康意识和病理诊断水平的不断提高，ＰＴＭＣ的发病率逐年升高[3-4]。甲状腺癌发病率在过去20年里上升趋势明显[5]，甲状腺乳头状癌较早出现淋巴结转移，近1/3的临床颈淋巴结阴性（clinical stage N0, cN0）PTMC也可能发生中央组淋巴结转移。目前，全甲状腺切除加中央组淋巴结清扫是cN0 PTMC推荐的手术方式[6]。纳米炭混悬注射液具有淋巴系统的高度趋向性，可进行区域引流淋巴结的染色，以达到示踪淋巴结的目的。因此，纳米炭可在保证手术的最小损伤的前提下，进一步提高中央组淋巴结检出率。本研究应用纳米炭注射的方法黑染标识甲状腺及淋巴结，负显影甲状旁腺，评价纳米炭应用于cN0期甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫中的应用价值。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
选取2013年1月～2014年1月在华中科技大学同济医学院附属梨园医院收治的cN0甲状腺微小乳头状癌患者84例，随机分为2组，使用纳米炭的实验组和未使用纳米炭的对照组各42例。其中：实验组，男5例，女37例，年龄27～66岁，平均年龄39.5岁；对照组，男6例，女36例，年龄23～59岁，平均年龄42.1岁。病理证实均为甲状腺微小乳头状癌。比较两组性别、年龄、肿瘤直径、病理分期，差异均无统计学意义（Ｐ>0.05）。所有患者均为临床颈淋巴结阴性(cN0)，即术前体检及影像学检查均未发现颈部淋巴结转移[3]。
1. 2 手术方法
全组患者均采用全麻，术中显露甲状腺，采用精细背膜解剖法进行了全甲状腺切除术加患侧中央组淋巴结清扫术。
实验组：显露甲状腺后，用1ml皮试注射器抽取纳米炭约0.5ml，于腺体上、中、下3点分别进行注射，每点注射接近0.2ml，约3min推完，拔针后用纱布按压针孔防止纳米炭外溢影响视野。静置15min后，采用精细背膜解剖法行患侧切除，送术中快速病理证实为甲状腺微小乳头状癌，采用同样的方法行峡部切除及对侧腺叶全切除及中央组淋巴结清扫术。常规显露同侧甲状旁腺及喉返神经，并观察其解剖结构是否完好及是否染色。
对照组：不注射纳米炭，其余步骤同实验组。
手术采用精细背膜解剖法，一般上极甲状旁腺都能显露并原位保留。术后显露甲状旁腺及喉返神经，评估甲状旁腺的血供，若血运不佳，则游离后切成薄片于胸锁乳突肌内包埋。
1.3 观察指标
记录两组的中央组淋巴结清扫个数、转移淋巴结个数、染色淋巴结个数、甲状旁腺误切个数。同时监测甲状旁腺功能减退及喉返神经、喉上神经的损伤情况等。
1.4 统计方法
所得数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组中央组淋巴结清扫病理结果比较
实验组中央组淋巴结清扫总数为265枚，平均每例（6.31±2.18）枚，而对照组中央组淋巴结清扫总数为198枚，平均每例（4.71±3.23）枚(P<0.05)。实验组中央组淋巴结转移总数为165枚(69.0%)，明显多于对照组中央组淋巴结转移总数为89枚(44.9%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表。
实验组染色的淋巴结总数为221枚，转移144枚，转移率为65.2%；未染色淋巴结44枚，转移21枚，转移率47.7%，染色淋巴结的转移率明显高于未染色淋巴结，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组中央组淋巴结清扫手术结果比较
实验组暂时性低钙血症发生率为2.38%（1/42），临床表现为手足麻木，经补钙后可在3～7天内好转，无抽搐，停药后复查血钙正常，考虑为甲状旁腺血管痉挛引起暂时性甲状旁腺功能低下所致；对照组暂时性甲状旁腺功能减退9.52%（4/42），差异均有统计学意义(P<0.05)。术后两组均无永久性低钙血症发生。
术中喉返神经均全程解剖并显露。两组单侧喉返神经损伤均为2人，术后三月内由另一侧喉返神经代偿恢复。全组无双侧喉返神经损伤。
2.3 随访 及预后
术后全组随访12～48个月，均规范服用优甲乐治疗，均无复发及转移、死亡发生。
3 讨论
由于高频彩超和超声引导下的针吸活检技术的开展，以及手术标本的组织病理学检查日益精确[7],，超声可观察到直径2mm的结节，甲状腺微小乳头状癌的检出率逐渐增多。甲状腺微小乳头状癌具有隐匿性特点，体积小，但部分可能生物学行为差，肿瘤的大小与淋巴结转移无相关性，可表现为颈部淋巴结复发、转移，甚至远处转移并最终导致死亡。有证据表明，cN0甲状腺微小乳头状癌有较高的中央组淋巴结转移率，影响生活质量和预后[8]。有研究表明预防性淋巴结清扫不仅不能提高ＰＴＭＣ患者生存率，反而会增加喉返神经、甲状旁腺损伤等风险[9]。但当今主流的观点均认可甲状腺乳头状癌颈部淋巴转移可以影响患者的生存率[10]。文献报道同时双侧中央区淋巴结清扫比单侧中央区淋巴结清扫风险性要高[11]，亦有笔者认为在保证安全的情况下可行预防性中央区淋巴结清扫[12]，更有研究证明，预防性中央区颈部淋巴结清扫对于降低疾病局部复发率及明确疾病分期以指导术后治疗至关重要[13]。甲状腺全切除的同期行中央组淋巴结清扫可彻底根治，提高患者的生存质量及减少复发[8]。
近年来，纳米炭淋巴结示踪剂开始应用于甲状腺癌手术中[14]，其为淋巴示踪剂，具有高度的淋巴系统趋向性，可迅速进入淋巴管，聚集滞留到淋巴结，使得淋巴结染成黑色，达到示踪淋巴结的目的；而纳米炭并不进入血管，进而避免了大量组织被染色。与显影剂亚甲蓝等比较，纳米炭具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、持续时间长、与周围组织色彩对比度高的特点，目前已广泛应用于甲状腺手术中甲状旁腺的保护和淋巴结的显影[15]。有研究证明[16]引入纳米炭淋巴结示踪技术，与传统病理检查方法比较，证实纳米炭组提高了淋巴结检获率。有研究证明[17]表明应用纳米碳可较好区分淋巴和甲状旁腺，在彻底清扫淋巴结同时，避免损伤甲状旁腺，手术过程中注射纳米炭也能够对甲状旁腺起到较好的保护效果，并降低术后并发症的发生率[18]。孙善平[19]认为纳米炭淋巴示踪剂染色效果良好，提高了淋巴结检出数量，从而能更真实准确地反映Ⅵ区淋巴结状态，提高了肿瘤临床分期的准确性，为合理制定进一步手术方案及后续综合治疗提供帮助。
本组采用纳米炭可辅助识别中央组淋巴结和甲状旁腺，术中纳米炭使淋巴结染成黑色，并随肿瘤切除和淋巴结清扫而消除，甲状旁腺负显影，可有效保护甲状旁腺。本组研究中，使用纳米炭的实验组中央区淋巴结清扫总数、转移淋巴结个数、染色淋巴结转移率均高于对照组。术中，纳米炭使得淋巴结显影尤为明显，更加有利于彻底地清扫。同时，纳米炭组对甲状旁腺功能的影响明显低于对照组(P<0.05)，说明纳米炭对于保护甲状旁腺有着重要的临床意义。而对于喉返神经和喉上神经，均无染色和辨识的干扰,与陈万志[20]结果一致。
总之，纳米碳淋巴示踪技术可明显提高cN0期甲状腺微小乳头状癌患者中央区淋巴结的清扫数目，能更准确地反映淋巴结的转移情况，从而对肿瘤进行准确的分期，以指导术后治疗，同时减少甲状旁腺功能减退的发生。
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论文作者:杨健1 刘平2 戴军3通讯作者 柳湘洁4 袁冰2 黄早早4
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/6
标签：淋巴结论文; 甲状旁腺论文; 甲状腺论文; 纳米论文; 中央论文; 实验组论文; 乳头状论文; 《医师在线》2017年9月下第18期论文;