摘要：角膜内皮炎(CE)是一种角膜内皮的炎性疾病，临床并不少见，通常认为与病毒感染有关，常见有单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒及巨细胞病毒等。延误或误治可使患者病情迁延不愈、严重损害其视功能，甚至可出现角膜内皮衰竭。虽然白内障术后角膜内皮炎发生率相对较低，约为0.28%，但其可严重损害患者通过白内障手术已获得的视力。如不能得到及时诊治，可能造成患者视功能短期的甚至是永久性损害，不仅影响手术效果甚至由此引发医患纠纷。对此，在接下来的文章中，将围绕白内障术后角膜内皮炎的临床方面展开详细分析，希望能够给相关人士提供重要的参考价值。
关键词：白内障；术后；角膜内皮炎
引言：文章主要针对2016年9月到2018年11月郫都区人民医院眼科住院治疗的11例白内障术后角膜内皮炎病例进行回顾性分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2016年9月到2018年11月在郫都区人民医院诊断为白内障术后角膜内皮炎并住院治疗的11例(11眼)患者。其中男性8例，女性3例，年龄56～75岁，平均(66．6±5．4)岁。右眼5例，左眼6例。治疗前最佳矫正视力为光感/眼前至0．5。白内障术后角膜内皮炎的诊断依据:患者白内障手术在角膜内皮炎发病前，角膜内皮炎参照HollandEJ等的诊断标准:⑴多单眼发病;⑵急性发病，出现眼红、眼痛，视物模糊;⑶膜上皮及基质水肿，内皮粗糙或灰白色混浊，上皮完整，可有角膜上皮小泡或大泡样改变;⑷灰白色角膜后沉积物(KP)分布在角膜中央或水肿较重区，前房反应轻;⑸继发小梁网炎，可伴有眼压升高，甚至出现虹膜睫状体炎。根据其临床体征分为盘状、弥漫型及线状型。
1.2药物治疗方法
首先，眼局部用药。更昔洛韦眼胶4次/天或更昔洛韦滴眼液6～8次/天，氟美龙眼水或典必殊眼水4次/天，加或不加用人工泪液类药物。如伴眼压升高＜30mmHg，加用1种降眼压滴眼液;如眼压＞40mmHg时加用2种或2种以上降眼压滴眼液联合或不联合甘露醇针静脉滴注；其次，全身用药。住院期间静脉滴注阿昔洛韦针0．5～0．75g，2次/天，连续3～7d。出院后则改为口服阿昔洛韦片400mg，3次/天，通常口服3月至1年(告知患者口服抗病毒药物的不良反应，依据患者口服抗病毒药物时间的意愿)，期间复查肝肾功能，如有肝肾损害，加用护肝肾药物，或停服阿昔洛韦片。
1.3治愈标准
眼部刺激症状消失:眼红、眼痛及畏光等症状消失;角膜炎症体征消退:角膜水肿消退，角膜透明或仅内皮面残留陈旧KP。治愈是指眼部刺激症状消失及角膜炎症体征消退。
2.结果
11例患者白内障术后的最佳矫正视力为0．3至0．8。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆角膜内皮炎的发病时间为白内障术后3～60d，其中9例患者≤14d，另外2例患者分别为30及60d。11例患者中3例就诊时表现为角膜弥漫性水肿、角膜水泡，未见KP，曾被误诊为“大泡性角膜病变”，2例患者表现为中央盘状角膜水肿，未见角膜后KP，5例患者在经过局部及全身抗病毒、局部糖皮质激素治疗1～3d后才可以观察到角膜后羊脂或色素样KP。余6例患者中4例为弥漫性角膜水肿伴弥散分布的羊脂状或色素样KP;另外2例为盘状水肿，其中1例为环形分布(钱币状)KP，1例为水肿区内的弥散性羊脂状KP。4例患者出现眼压升高，联合降眼压滴眼液，眼压均控制在正常范围内。10例患者通过治疗后痊愈，随访时间为1年，平均随访时间为(10．6±4．9)月，期间未见复发;其中8例恢复到白内障手术后的视力，2例患者较白内障术后下降1行。1例钱币状KP患者通过局部及全身抗病毒及局部激素治疗，迁延不愈，最终进展为角膜内皮失代偿而后失访[1]。
3.讨论
角膜内皮炎不仅可以发生于非手术眼，也可以发生于角膜移植术后、角膜屈光手术后及白内障术后。本研究中9例(81．8%)患者发生于术后2周内，国外白内障术后角膜内皮炎的研究主要为个案报道。因此我们认为白内障术后角膜内皮炎大多数发生于术后2周内，考虑角膜内皮炎的发生与手术本身创伤有关，创伤导致潜伏在角膜内或三叉神经节内的病毒激活从而导致角膜内皮炎的发生。角膜内皮炎的临床表现有：角膜内皮局限性或弥漫性水肿、可出现角膜基质水肿、角膜基质上皮水肿、后弹力层皱褶、角膜后羊脂状或色素样KP，可伴有虹膜睫状体炎，部分患者可出现眼压升高。本研究中3例患者就诊时表现为大泡样角膜病变，其后的KP无法窥见。国外也有研究发现首诊表现为大泡性角膜病变的角膜内皮炎患者。2例患者出现角膜盘状水肿，但未能窥见其后的KP，这两种表现型的患者容易被误诊为白内障术后角膜内皮失代偿，因此应仔细询问患者白内障术后第一天视力情况或查阅患者病历资料，这将有助于明确白内障术后角膜内皮炎的诊断。其余患者均发现羊脂状或色素样KP，稍仔细观察，诊断相对比较容易，但仍需与白内障术后非特异性炎性反应(手术创伤有关)、TASS综合征、角膜基质炎、急性闭角性青光眼及虹膜睫状体炎等相鉴别。本研究10例患者经过对症治疗后恢复较好，达到治愈;但1例钱币状KP的白内障术后角膜内皮炎效果欠佳，迁延不愈，最终进展为角膜内皮失代偿。钱币状KP通常被认为巨细胞病毒性角膜内皮炎的典型特征，巨细胞病毒性角膜炎比单纯疱疹病毒性角膜内皮炎顽固，通常需要联合全身抗病毒治疗，且容易出现角膜内皮功能障碍及大泡性角膜病变。
结论：
简而言之，白内障手术前临床医生应询问既往有无病毒性角膜炎病史，观察角膜有无既往病毒性感染的体征，同时避免在角膜炎刚控制尚未稳定期间行手术，避免手术创伤激活病毒。手术后密切关注角膜恢复情况。当手术顺利，术后角膜无水肿，视力恢复好，而后出现角膜水肿的情况均应考虑到角膜内皮炎的可能性。及时、正确的诊治，患者可获得良好的视力预后，但仍有少数患者病情反复，最终可出现角膜内皮功能衰竭。
参考文献：
[1]李定章，黄旭，王淑华．左眼LASIK术后角膜内皮炎一例[J].中国实用眼科杂志，2018，32(3):387－388．
[2]曾爱兰，罗兴中．白内障术后角膜内皮炎12例分析[J].中国实用眼科杂志，2017，33(4):404－406．
论文作者:程阳 雷小平
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第12期
论文发表时间:2019/9/3
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