贺州市中医医院重症医学科 542899
【摘 要】呼吸机相关性肺炎是机械通气严重并发症之一，病死率较高，延长患者入住ICU时间和住院时间，当前受到ICU重点关注。当前有关呼吸机相关性肺炎诊断和治疗不断出现，下面主要综述呼吸机相关性肺炎临床诊治，为临床应用提供参考。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；诊断；抗生素治疗
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开的患者在接受机械通气 48小时后发生的肺实质感染；撤机、拔管48小时内出现的肺炎，仍属VAP［1］。近几年呼吸机使用频率不断增加，VAP发生率也在上升，延长了入住ICU时间，增加患者住院费用及感染病死率，已成为导致基础疾病治疗失败、加重医疗经济负担的重要原因，分析VAP诊治现状有重要意义。
1呼吸机相关性肺炎发病机制
VAP的出现一般与自身菌群改变、气管插管路径、免疫等有关。气管插管患者，口咽部感觉敏感性下降，胃管留置容易引起食管相对关闭不全，导致VAP的出现。经鼻气管插管容易引起分泌物清除困难[2，3]，误吸到下呼吸道容易引发VAP，另外PVC材料制成的气管，容易滋生细菌，脱落的生物碎片可能引起VAP。气管切开破坏气管粘膜天然屏障，导致上呼吸道正常功能下降，分泌物干结，呼吸道缺水等，加重肺部感染。机体短期内出现免疫麻痹，也会增加院内感染风险。
2呼吸机相关性肺炎临床诊断
当前VAP诊断标准不统一，一般是根据患者病史、影像学、临床症状、病原学等进行诊断。但是在实际工作中，VAP患者了临床表现具有多样性，而且影响学诊断缺乏特异性，无明确的诊断标准，早期诊断比较困难。当前肺组织活检培养是比较明确的诊断标准，但是在临床中[4]，由于其属于有创性操作，患者依从性不高，但是多数VAP患者仍然可以根据患者临床表现、病原学进行诊断。
VAP影像学诊断，X射线能够看到进展性侵润阴影，李强等人[5]分析呼吸机相关性肺炎CT表现，性螺旋CT检查，数据采用多平面充足处理，观察和分析病变分布、形态以及密度等，发现VAP患者CT表现存在一定特异性，可以为临床诊断提供必要的参考。体温异常改变，同时白细胞计数升高或降低，气管支气管存在脓性分泌物，考虑为VAP，同时需要注意排除肺水肿、肺结核、肺栓塞等肺部其他疾病。
病原学诊断包括留取标本和检测两个步骤，留取标本方法包括气管导管内吸引以及保护性毛刷，也有研究采用经气管镜支气管肺泡，这三种方式中，气管导管内吸引属于操作简单、费用低的方法，但是由于上气管细菌污染，临床容易出现漏诊。其他两种检测方法属于有创操作，特异性较高[6]，定量培养的病原学诊断，结果更加准确。检测方法包括涂片检查和定量培养测定，定量培养检测方法虽然敏感性、特异性等比较高，但是需要时间较长，不利于早期治疗，涂片检查虽然敏感性不高，但是仍然能够达到80％以上[7，8]，对早期治疗有更高的价值。
VAP的诊断中也存在生物标志物检测，如C反应蛋白的，是急性炎症细胞因子，反应感染严重程度，动态检测CRP变化，对判断VAP病情有重要作用。但是在非感染疾病中，C反应蛋白同样可能升高，因此特异性不高。降钙素原是近几年使用较广的炎症指标孩子一，早感染早期，显著升高，当前研究发现，社会获取性肺炎能够采用降钙素进行诊断。有学者采用降钙素诊断呼吸机相关性肺炎[9]，发现非VAP患者降钙素水平显著低于VAP患者，认为VAP诊断中，检测降钙素原有重要价值。
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3呼吸机相关性肺炎临床治疗进展
VAP的治疗以预防为主，出现VAP后，治疗方法包括营养支持、抗生素、物理治疗以及免疫治疗等。抗生素治疗是最为直接的治疗方法，不少学者发现VAP发生时间不同，致病原有一定的不同[10]，在抗生素使用中，需要进行病原菌检测，提高抗生素使用的针对性，减少诱导耐药性的出现[11]。如果出现多重耐药菌，可以考虑联合多种抗生素治疗。
免疫功能紊乱是患者出现严重感染的重要原因，因此有学者提出采用免疫治疗方法治疗VAP[12，13]，有学者在VAP治疗中，采用乌司他丁治疗，炎症介质明显受到抑制，而且患者细胞免疫功能得到改善，能够促进患者重要脏器官的恢复。
VAP的物理治疗以震动排痰、呼吸锻炼等为主，床头抬高对预测VAP有重要作用，震动排痰以及呼吸锻炼能够降低CAP的发生率[14，15]，但是也有研究指出机械通气治疗患者，每日唤醒也能够降低VAP发生率。VAP患者存在严重感染，容易引起营养状况的下降，进一步加重病情，因此营养支持是基本治疗措施[16]，短期内改善营养状态，对提高患者免疫功能有重要作用，早期给予肠内营养能够有效维护肠道菌群正常，同时需要注意避免出现为食物反流，加重病情。
总之，VAP是临床机械通气常见院内感染之一，增加病死率，诊治包含内容较多，在临床诊断中需要综合考虑患者影像学、临床表现以及病原菌检测等，合理使用抗生素、免疫等治疗手段，最早尽早干预和治疗，降低病死率。
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论文作者:李勇
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/1
标签：呼吸机论文; 性肺炎论文; 患者论文; 气管论文; 中华论文; 抗生素论文; 免疫论文; 《航空军医》2016年第14期论文;