乌拉木·玉努 朱明 阿里木江·阿不都 郭瑞 柳紫阳 刘延海 阿不都热合甫·阿不都热衣木
新疆医科大学附属哈密市中心医院 新疆哈密 839000
【摘 要】目的：研究改良肋间神经阻滞麻醉用于乳腺肿物切除术的安全性及有效性。方法：选取400 例拟行乳腺区段手术患者将患者肿物部位乳晕上方，乳晕下方，距离乳晕2.5厘米以上，分为A、B.C三组，罗哌卡因肋间神经阻滞麻醉。三组患者年龄、身高均无统计学差异（﹥0.05）。结果：三组术中麻醉效果均满意，术后镇痛效果好，无呼吸抑制情况。结论：肋间神经阻滞麻醉用于乳腺手术麻醉效果好，不良反应少，术后镇痛满意，安全性高，平均费用低，值得临床积极推广应用。
【关键词】乳腺肿块切除术；肋间神经阻滞，安全性；有效性
Abstract：Objective To study the safety and efficacy of modified Intercostal nerve block anesthesia in breast tumor resection.Results The anesthesia effect was satisfactory in three groups，the postoperative analgesia effect was good and no respiratory depression occurred.Conclusion Intercostal nerve block anesthesia was used in the operation of mammary gland operation，the effect was good，the adverse reaction was less，and the postoperative analgesia was satisfactory.High safety and low average cost are worthy of clinical application.
Keywords Breast mass resection；Intercostal nerve block；Safety；Efficacy
乳腺肿物是女性患者多发病，发病率甚高，进行肿物切除，病理学检查明确诊断。乳腺的神经支配主要来自于2～6肋间神经的前皮支和外侧皮支。肋间神经是胸脊神经的前支，离开椎间孔后行于肋间内膜与胸内筋膜之间至肋角处进入肋沟，行于肋间内肌与肋间最内肌之间，至腋中线附近发出外侧皮支，穿出肋间隙，分布于胸外侧区皮肤，主干前行，近胸骨缘发出前皮支分布于正中线两侧附近的皮肤。乳腺包块属体表手术，既往多采用切口局部利多卡因浸润麻醉，对于多发肿瘤存在局麻药物用量限制而无法一次性切除；肋间神经阻滞则可在一次性麻醉的情况下进行多发乳房肿瘤的一次性切除。传统肋间神经阻滞主要是利用盲探技术，在神经位置变异、解剖标志不清、意识不清、全身麻醉状态下，传统肋间神经阻滞成功率较低，增加动脉损伤，风险及血气胸发生风险，需要进行改良。
本文对改良肋间神经阻滞麻醉在乳腺肿物区段手术中，乳腺肿物部位，麻醉效果、术后镇痛、术中呼吸抑制率及麻醉费用进行分析。
1 资料与方法
1.1一般资料选择2009年01月~2013年03月我院行乳腺区段手术患者400例，均为女性，ASA评级I~II级，年龄15~78岁，乳腺导管占位性病变17例，乳腺肿物383例，其中转乳腺癌改良根治术31例，乳腺肿物切除术中冰冻病理诊断为乳腺癌，手术方式改变为行乳腺癌改良根治术，肋间神经阻滞满足不了此手术方式.经乳腺X 线、乳腺彩超检查，确诊为乳腺肿块；无麻醉药过敏史，既往无肋骨骨折及胸壁手术史，均可耐受手术；依从性良好，具有一定的沟通表达能力；获得患者同意和医院批准。
将患者肿物部位乳晕上方，乳晕下方，距离乳晕2.5厘米以上，分为A、B.C三组，均为罗哌卡因肋间神经阻滞麻醉。三组患者年龄、身高均无统计学差异（﹥0.05）。
1.2 方法
1..术前处理：术前禁饮、禁食12小时．所有患者术前30min，肌注阿托品0.5mg，1.21.术前处理：术前禁饮、禁食12小时．所有患者术前3肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g.入室后开放静脉通道+静脉套管针。应备好各种复苏器械及药物。成年人乳房位于胸大肌浅层、2～6肋骨水平，肋间神经外侧皮支从腋中线处分出，故欲阻滞肋同神经应在腋中线之脊柱旁进行。
2.麻醉方法入手术室后心电监护仪密切监测患者心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）等。麻醉药物配置：2%盐酸利多卡因注射液10ml+1%盐酸罗哌卡因注射液10ml+0.9%NS 10ml 配置成混合药液30ml。患者取平卧位，患侧上肢外展扪枕部，选择第2-6肋间隙作为穿刺点，以手术切口为中心取腋中线为穿刺点阻滞3 条以上肋间神经。麻醉者站患者头段左手食指、中指固定肋骨，皮肤表面皮丘后垂直刺中肋骨于肋骨表面注射局麻药0.5ml，再向肋骨下缘滑行，行至肋骨下缘有落空感，倾斜注射器以针头斜口方向对准肋骨内侧面沿肋骨内侧面斜行进针3~4mm，左手向上托举针头使针头斜口紧贴肋骨内侧面固定针头，回抽无空气血液后注射局麻药[1]。利于穿刺针更加准确地置入靶神经，使麻醉药液充分浸润神经，有效提高肋间神经阻滞成功率[5]。，VAS 评分＞3，改为全身麻醉。
1.3 镇痛评估用VAS 法：0 分无痛，<3 分为良好，3~4 分为基本满意，5 分为镇痛差，10分为剧痛。本次研究中0~4 分定为优良，5~10 分则为无效。
1.4统计与分析统计学软件（SPSS 19.0）处理和分析数据，计数资料通过n（%）形式表示，由卡方检验；计量资料采用（x±s）形式描述，经χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 费用：一例肋间神经阻滞麻醉的费用共252.99元；其中肋间神经阻滞麻醉170元，术中监测45元/每小时，盐酸罗哌卡因注射液29元/支，盐酸利多卡因注射液2.65元/支×2，0.9%氯化钠注射液100ml/瓶/3.69元；
1.6 副作用：血气胸 0/400例，镇痛评估0~4 分的34/400例，镇痛评估5~10 分的366/400例，恶性、呕吐5/400例，过敏反应0/400例，组织毒性0/400例，皮下血肿12/400例，神经损伤 0/400例，感染 0/400例；
2结果
对比三组患者各项指标
本次研究表明肋间神经阻滞麻醉能产生满意的躯体感觉阻滞，使手术在患者保持良好合作的前提下顺利进行。乳腺中央区，双乳或单乳外上象限多发69例，外下象限多发36例，内上象限，内下象限，共400例，多发肿物294例。此研究结果显示，C组患者麻醉HR、SpO2、SBP、DBP 与A组、B组对比差异明显（P＜0.05）。肋间神经阻滞操作简便、效果明确，是乳腺肿块区段切除术中较理想的麻醉方式。
3讨论
肋间神经阻滞麻醉如今已广泛运用于乳腺外科手术，对手术部位肋间感觉神经和交感神经进行阻滞，阻断躯体感觉神经的传导通路[5-6]，可有效阻滞痛觉神经的传导，罗哌卡因作为长效局麻药维持时间长，可较为有效的缓解患者的术后疼痛，局麻药的药效可明显延长，减少术后镇痛药物的使用，减轻手术刺激所致应激反应，有利于更好保持术中血流动力学的稳[7-8]，使得肋间神经阻滞麻醉日趋完善。同时，因肋间神经阻滞后可减少全麻药用量，因而术后麻醉苏醒更快，可缩短恢复自主呼吸时间、完全清醒时间，同时可减轻患者早期术后疼痛。
以往肋间神经阻滞麻醉针头固定不良回抽注药时针尖移动是导致气胸及麻醉效果不良的主要原因。我科采取在肋骨下缘有落空感后，倾斜注射器以针头斜口方向对准肋骨内侧面沿肋骨内侧面斜行进针3~4mm，左手向上托举针头使
头斜口紧贴肋骨内侧面固定针头，回抽无空气、血液后注射局麻药的方法有效的解决了针头固定不良的问题，提高阻滞成功率减少了气胸的发生。经临床分析效果欠佳原因多发生在患者比较肥胖定位不清造成穿刺中漏穿及穿刺不到位所造成，
通过以上临床观察可以看出肋间神经阻滞麻醉应用于乳腺区段手术操作简单对患者呼吸循环影响小，术后早清醒，维持患者术中生命体征稳定，局部镇痛效果良好，有效缓解患者术后疼痛，提高术后患者舒适度，并发症和意外风险少，全身影响小，安全性高，费用低等优点。
当今社会医疗作为一种特殊服务，不可避免的要牵涉到价格和性价比，我们医师在确保安全无痛的同时，也应该兼顾患者和医保的承受能力。
参考文献：
[1]林海袁王权光张慧玲，等.超声引导后路肋间神经阻滞对带状疱疹性神经痛患者的疗效[J].中华麻醉学杂志2011，31：47-49.
[2]吴利东陈受琳，等.肋间神经阻滞麻醉在乳腺手术中的临床研究[J].实用临床医学，2003，05：29-31.
[3]安刚袁薛富善主编.现代麻醉学技术[M].北京院科学技术文献出版社1999：264.
[4] 马明志.肋间神经阻滞联合静脉自控镇痛对胸腔镜术后患者镇痛效果观察[J].临床麻醉学杂志，2009，47（30）：89-90。
论文作者:乌拉木·玉努,朱明,阿里木江·阿不都, 郭瑞,柳紫阳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第3期
论文发表时间:2018/7/10
标签：神经论文; 乳腺论文; 患者论文; 肋骨论文; 手术论文; 术后论文; 针头论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年2月第3期论文;