刘召 通讯作者：王宝胜
中国医科大学第二临床学院 辽宁 沈阳 110000
[摘要]急性胰腺炎（AP）是由于胰酶被激活引发胰腺组织自身消化的过程，并发症较多较重，其中，胰腺感染性坏死的病死率达10-20%，给患者及其家庭带来沉重的打击。在该并发症的治疗上，近年来，外科专家们进行了不断的探索，在手术治疗上取得较大进展，但病死率仍居高不下。本文通过对文献的收集、对比，就胰腺感染性坏死的外科治疗进行综述。
[关键词]急性胰腺炎 感染性坏死 外科治疗
在急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的并发症中，急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）与包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)继发感染，称为感染性坏死 (infected necrosis)，是AP较严重的局部并发症。在2014版的指南中，明确指出急性胰腺炎感染性坏死需行外科手术治疗，但需遵循延期原则，即经抗感染稳定者可暂不手术、继续观察抗感染疗效。[1]
1开腹清创：开腹胰腺坏死组织清除术（open pancreatic necrosectomy,ON），是治疗AP感染性坏死的金标准，可合并闭式腹膜后持续灌洗或开放充填引流。该术式用于彻底清除胰腺坏死组织，需根据病情选择不同清除方式，并以大量生理盐水冲洗，必要时可能需反复手术，创伤大，并发症率及病死率均较高，分别为34-95%、11-39%，但在AP感染性坏死的外科处理上仍占有重要的地位。在术中，为尽可能减少并发症发生率，需予钝性分离、无创器械。[2]
2经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）为一线治疗，在CT引导下，用导管经皮穿刺引流脓腔，并快速缓解腹内高压，减轻肠道积气、肠壁水肿，以及由于毒性物质吸收导致的全身反应，以至于可以减少局部与全身损害。最适用于坏死部位单一又易穿刺的患者，重症患者初期治疗及后期的延续治疗。PCD创伤小，避免了开腹清创的并发症（减少为21%，主要为结肠穿孔、腹腔内出血、胰瘘），降低病死率至17%左右，能降低再手术风险，而且治疗效果较确切，能帮助患者改善预后。[3]
3内窥镜下胰腺坏死组织清除术（endoscopic necrosectomy，EN），是有效的微创治疗手段，通过消化道内镜行进到胰腺位置，对其坏死组织进行经内镜下清除。有研究证实，EN有效性达81%，而病死率仅7.5%，相对炎症反应也较小，能避免全身麻醉及手术应激，是较为安全的术式，但对脓肿的清除范围有限。
4腹腔镜下胰腺坏死组织清除术（laparoscopic necrosectomy，LN）,是近些年来的新兴微创腹腔内治疗技术，能对腹腔内各部位进行坏死组织清除，但可能会因感染扩散、出现气腹、医源性肠穿孔等，仍存在一定风险。并且，一方面，该术式未经大规模临床试验证实效果，另一方面，也并未在指南中获得推荐。所以，该方法仍需进一步研究。[4]
5腹膜后胰腺坏死组织清除（retroperitoneal necrosectomy，RN），为腹腔镜的改进方式，一般多已接受PCD，可通过扩张窦道进入肾镜、内镜、腹腔镜等，镜下较直观的看到坏死范围，有针对性的清除、灌洗。有研究表明，该方法的并发症为35%，死亡率为13%，较开腹手术明显降低。
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6介入治疗，即CRAI。由于胰腺本身的特殊性，导致许多药物不能通过血胰屏障，从而影响药物疗效。运用改良seldinger技术逆行穿刺右侧股动脉，进行区域动脉灌注，提高胰酶抑制剂、抗生素等在胰腺局部的浓度及接触时间，减少药物实际使用量及不良反应。[6]
7进阶式胰腺坏死组织清除术（step-up approach），即是说在临床上需根据患者的具体情况、坏死程度和范围，将上述手段进行合理的联用，其初始治疗一般为PCD、EN。当病情进展时，可在PCD或EN基础上，通过窦道开展LN或RN治疗，其目的在于能良好的控制全身炎症反应，以降低并发症及病死率，并且在远期并发症上较ON有显著下降。
8小结
AP感染性坏死，根据指南要求，有外科处理的指征。而近年来多种术式、内窥镜等治疗方法的研究，对患者的生存率及生存质量均有一定改善，相对传统的ON，并发症、病死率均有一定下降。而且，由于传统的ON方法创伤较大，手术本身也有较严重的并发症，并可能存在需要多次手术的风险，所以，目前来说，还是建议先微创，再根据患者病情发展、结合患者具体情况考虑是否进阶，以助于较彻底的清除坏死组织，并提高患者的生存质量。但不管如何，AP感染性坏死的并发症、病死率仍较高，在临床实际操作中，仍需要不断探索、改进方法，以最终获得并发症、病死率的明显下降，提高患者生存率。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南[J]．中华消化外科杂志，2015，14(1)：1-5．
[2]da Costa DW，Boerma D，van Santvoort HC，et al．Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis[J].Br J Surg,2014,101:e65-e79.
[3]翟超，刘晓晨，付伟，等．CT引导下经皮穿刺置管负压引流联合腹膜透析治疗重症胰腺炎[J]．中华肝胆外科杂志，2015，21(5)：317．320．
[4]王刚，李乐，孙备，重症急性胰腺炎的微创治疗[J]．中华胰腺病杂志，2014，14(5)：351-352
[5]Corocchi R,Trastulli s,Desiderio J,et al. Minimally invasive necrosectomy versus conventional surgery in the treatment of infected pancreatic necrosis: a systematic review and a meta-anaIysis of comparative studies[J]． Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(1)：8-20．
[6] 沈艺南，王周翀．《2015年日本肝胆胰外科学会指南．急性胰腺炎的管理》推荐意见[J]．临床肝胆病杂志，2015，31 (8)：1208—1210．
论文作者:刘召,通讯作者：王宝胜
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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