莫安华 王振强
【摘 要】 目的 探讨闭合复位经皮穿针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患者的临床应用价值。方法 我科2013年6月-2015年7月期间收治GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患者46例，全部使用闭合复位经皮穿针的方法治疗。结果 本组病例均得到随访，时间平均13月。骨折全部愈合，肘关节功能良好，无骨筋膜室综合征、医源性的神经血管损伤、穿针部位皮肤感染、肘内翻畸形及骨化性肌炎等并发症。结果优43例，占93.4%；良3例，占6.6%。结论 闭合复位经皮穿针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的方法在临床上具有明显的优良率和诸多其它方法不可比拟的优势，值得广泛推广应用。
【关键词】 肱骨髁上骨折； 闭合复位经皮穿针； GartlandⅢ型
在儿童全部肢体骨折中，肱骨髁上骨折的发生率在前臂骨折之后，占儿童最常见骨折的第二位【1】。而肱骨髁上骨折中的GartlandⅢ型【2】，由于其移位严重不易复位，且复位后单纯外固定难以维持稳定，因此如无法获得良好并稳定的复位，患儿必将遗留下相应的并发症。自2013年6月-2015年7月我科采用闭合复位经皮穿针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折46例，经8月-2年的随访，疗效满意。现报告如下：
临床资料
本组病例46例，男35例，女11例。年龄3岁2月-10岁6月，平均年龄5岁8月。全部系摔伤时手掌撑地，间接暴力传导所致的GartlandⅢ型闭合性肱骨髁上骨折。入院时均存在患肘的畸形、肿胀、疼痛和功能障碍。其中14例患儿肘前存在青紫瘀斑，局部皮肤软组织凹陷，检查发现5例桡动脉搏动减弱，2例桡动脉搏动消失。9例患儿存在骨间掌侧神经损伤。 X线片示均为伸直型骨折，断端完全移位，其中尺偏型28例，桡偏型18例。受伤至复位穿针时间4.5小时-9天，平均22.8小时。
方 法
1．术前准备 术前仔细评估伤情。完善术前的相关检查（血常规、肝肾功能、胸片、心电图等）。询问患儿最近的进饮食时间以控制禁饮食的时间。对于肢体肿胀严重的病例，在肘部两侧放置冰袋间断冰敷。所有患儿均采取屈肘30°临时制动并患肢抬高。头孢一代抗生素皮试结果阴性后于术前半小时静滴。
2．复位固定 本组病例的所有患儿均在气管插管全麻下进行操作。麻醉后取平卧位，将铅衣覆盖患儿身体进行放射防护。在1-2名助手帮助下，予以患肢屈肘约30°位牵引。肘前存在青紫瘀斑，局部皮肤软组织凹陷的14例患儿在牵引前和牵引中，先使用挤牛奶的手法【3】将嵌入骨折断端的软组织解脱。在C臂透视下先实现冠状面的矫正，骨折远端如存在旋转，通过前臂的旋前或旋后进行矫正，然后通过极度屈肘联合拇指推顶骨折远端的方法矫正矢状面的畸形。调整C臂，透视肘部正、侧位影像，确认复位情况满意后，使用碘伏进行肘部皮肤的消毒。根据患者年龄及骨骼发育状况选择1.5-2.0mm直径的光滑克氏针2-3枚并连接电钻。4例患儿因骨折线呈尺侧高、桡侧低的斜行走向，故采取自肱骨内、外髁处交叉穿针2枚，其余病例均由肱骨外髁处穿针3枚，克氏针呈扇型排布。折弯剪短针尾置于体表，使用碘伏纱条缠绕保护。轻柔被动活动肘关节，检查活动度理想，同时观察手指甲床充盈良好后使用高分子材料的石膏托行屈肘80°前臂中立位外固定制动。
3．术后处理 返回病房后予以上氧及心电监护8-12小时，观察患儿神志及生命体征变化。患肢垫枕抬高，观察甲床充盈情况。依据病情适当静脉补液。复查X线片。32例患儿术后1-2日内出院，14例存在肘前瘀斑并肿胀严重的患儿，使用甘油果糖静滴3-4天（3-5ml∕kg，Q12h），待肿胀有所减轻，观察甲床充盈良好后办理出院。出院前告知家长相关注意事项及复诊时间。依据复查的X线片情况决定去除石膏托时间，本组病例中去除石膏托的时间为术后3-4周。拆除石膏托后允许患儿带针进行肘关节主动活动，7-10天后再行克氏针拔除。
结 果
1．疗效评定标准 将本组病例和我院近5年内收治的46例同为GartlandⅢ型闭合性肱骨髁上骨折但使用传统切开复位内固定手术治疗的病例在手术时间、术中出血量、住院天数、住院费用四个方面进行数据列表对比。同时采用Dodgt′s疗效评价标准对患肢肘关节功能进行评价，优秀：携物角同健侧比较<5°，肘关节屈伸受限范围<10°;良好：携物角同健侧比较<15°，肘关节屈伸受限范围<20°;差：携物角同健侧比较>15°，肘关节屈伸限范围>20°。
2．疗效评定结果 本组病例中的患儿均得到随访，时间5月-2年，平均13月。骨折全部愈合，愈合时间28-38天，平均32天。无一例肘内翻畸形及骨化性肌炎。治疗期间所有患儿均无骨筋膜室综合征、医源性的神经血管损伤、穿针部位皮肤感染等并发症。术前存在桡动脉搏动消失或减弱的患儿，在术后1-3天内均恢复近正常。存在骨间掌侧神经损伤的患儿，在术后3-5月亦获得功能恢复。按Dodgt′s疗效评价标准，结果优43例，占93.4%；良3例，占6.6%。
讨 论
肱骨髁上骨折的治疗目的是安全的解剖对位，并预防肱骨髁上骨折后常见的肘内翻等并发症【4】。而其中的GartlandⅢ型骨折，由于骨折完全移位，骨折断端骨质菲薄，导致难以复位，复位后极易再移位，如无法获得良好并稳定的复位，患儿后期肘内翻畸形的发生率极高。基于手术切开复位可导致关节僵硬以及骨化性肌炎的危险，Watson-Jones和Smith均反对用切开复位的手术方法来治疗肱骨髁上骨折，他们认为只有不到1%的患者需要切开复位【5】。但在我国广大的基层骨科医生中，为了实现骨折断端的理想复位和可靠固定，不少同行仍在使用手术切开复位的治疗方式，这不仅增加了切口感染、医源性神经血管损伤、骨化性肌炎及术后肘关节僵硬等并发症的发生率，同时也增加了住院周期、住院费用、患儿的痛苦及家长的忧虑。另据文献报道也有医生采取复位后加大屈肘角度，石膏及夹板外固定的方式来进行治疗，取得了一定的优良率，但在治疗过程中需多次拍X线片来指导外固定的更换和调整【6】，这不仅增加患儿遭受放射线辐射的次数，并且也增加了骨折移位的风险，同时加大肘关节的屈曲角度还有可能会导致肘部血管受压，从而引发骨筋膜室综合征【7】。因此该方法需要严密的观察和精细的护理，对于经验不足者不易掌控。
相比而言，我们采取的闭合复位经皮穿针的治疗方法，具有易于掌握、复位固定可靠、手术时间短、操作微创、术后易于回家护理、家长更易于接受、住院时间及花费少、骨折愈合迅速、疗效确切等诸多优点。存在的少数缺点主要为：如在内侧穿针可能会导致尺神经损伤；术后可能出现穿刺部位针道、软组织感染；长期从事该项操作的医护人员有一定的职业暴露风险。但以上几方面的缺点通过规范的操作和正确的防护都是可以避免或降低的。因此我们认为闭合复位经皮穿针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的方法在临床上具有明显的优良率和其他治疗方法不可比拟的绝对优势，值得向广大基层医院推广应用。
参考文献
[1]荣国威,王承武.主编.骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004.1:1326-1347.
[2]潘少川.主译.实用小儿骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.8:306.
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[6]赵明宇,白玉，杨萌.手法复位夹板石膏外固定治疗Ⅲ°伸直型肱骨髁上骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2009,17（5）:63.
[7]Millis MB.CORR,1984,188:90-97.
论文作者:莫安华,王振强
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：肱骨论文; 患儿论文; 肘关节论文; 穿针论文; 病例论文; 术后论文; 时间论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;