【关键词】糖尿病肾病；发生机制；早期筛查；综合治疗
背景：糖尿病肾病属于糖尿病的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因。在我国有20%-40%的糖尿病肾病患者，且患病率正在逐年增加，进展至终末期肾病的死亡率较高[1]，因此预防其发生、延缓其发展已经刻不容缓。
发病机制和进程：目前认为糖尿病肾病具有遗传易患性，是多基因疾病，与醛糖还原酶基因、晚期糖基化终末产物受体基因、葡萄糖转运蛋白１基因、血管紧张素转换酶基因、内皮型一氧化氮合酶基因等多种基因有关。[3]目前糖尿病肾病的发病机制尚未完全明确，现有研究表明与糖代谢异常、氧化应激、内质网应激、炎性反应、自噬、外泌体相关。[7]最初认为糖尿病肾病病理学表现为结节性肾小球硬化，但越来越多的研究表明肾小管，肾乳头，肾间质，髓质均有结构和功能上的改变。糖尿病肾病经典的五个阶段：1.高滤过阶段：肾小球滤过率增高，肾小球毛细血管压力增高，伴随肾脏体积增大；2.寂静阶段：肾小球滤过率正常，基底膜增厚，肾小球系膜扩张，尚无蛋白尿证据；3.微量白蛋白尿阶段，也可称之为早期肾病阶段：微量白蛋白尿持续时间的长短，是否可消退与血糖、血压、血脂的控制情况均相关；4.大量白蛋白尿阶段：24小时尿微量白蛋白可大于300mg，常常已经伴随肾功能的衰竭、高血压，如不进行治疗，肾脏损害可持续进展，最终导致终末期肾病；5.尿毒症阶段：需要肾脏替代治疗，随着透析方法和设施的推广普及，已经使越来越多的终末期肾病患者可以存活下来。[4]
早期筛查：确诊糖尿病的患者建议每年至少进行一次肾脏病变筛查，包含尿常规、尿蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐，有助于发现早期的肾脏损害并及时实施干预。如果患者合并血尿，血肌酐短期内迅速升高，尿蛋白/肌酐比值短期内迅速升高的情况，需排除其他肾脏病变。糖尿病视网膜病变可与糖尿病肾病平行伴发，糖尿病视网膜病变合并微量白蛋白尿可作为糖尿病肾病的辅助诊断指标，但不是必需条件。[1]肾脏穿刺是诊断糖尿病肾病的金标准，考虑其风险较大，不作为常规检查进行。
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糖尿病肾病的治疗：个体化的综合性的管理过程，首先调整饮食结构，限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主，每日蛋白摄入总量约0.8g/(kg·d)，脂肪应占总能量的20-30%，其中单不饱和脂肪酸是较好的选择。碳水化合物应占总能量的50-65%，可以适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。[2]有效的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的发生和发展，目前的研究显示SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂降血糖的同时有保护肾脏、降低尿蛋白的作用[5]，但是在重度肾损害的患者中无明显获益，建议根据肾脏损害的情况调整用药方案[6]。对于合并高血压的糖尿病患者，血压的控制同样具有获益，血压控制在140/90mmHg以下，合并白蛋白尿的糖尿病患者，血压控制在130/80mmHg以下。优选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，对于减少心血管事件发生，降低尿蛋白，延缓肾病进展均有获益，但需注意监测血钾和肾功能。调脂治疗对于肾脏的保护作用尚有争议，但考虑其降低心血管病变和死亡风险的突出作用，也是推荐进行调脂治疗的。对于慢性肾病3-4期的患者需定期检查维生素Ｄ，血红蛋白，钙磷代谢指标，甲状旁腺激素等，及时予以纠正相关的代谢紊乱。糖尿病肾病终末期的患者，由于胰岛素在体内的半衰期延长，肾脏对低血糖的反应受损，使患者的血糖愈加呈现脆性，治疗方案选择应更慎重。当肾小球滤过率小于30ml/(min-1·1.73m2)，应积极评估准备肾脏替代治疗，可选择血液透析，腹膜透析，肾移植。
总结和展望：糖尿病肾病的发病机制十分复杂，目前尚未完全明确。现有的治疗方式以延缓肾脏病变进展和肾脏替代治疗为主，治疗效果有限。有研究表明细胞自噬与糖尿病肾病相关，有可能成为糖尿病肾病治疗的新靶点。近年来的学术热点——外泌体携带了许多信号分子，可以作为早期糖尿病肾病诊断的标志因子。新的研究进展有望为糖尿病肾病患者提供更精准有效的诊治方法。
参考文献：
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[7] 李嘉欣,马婷婷,南一, 等.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].临床肾脏病杂志,2019,19(11):860-864. DOI:10.3969/j.issn.1671-2390.2019.11.015.
论文作者:黄昊舒
论文发表刊物:《健康世界》2020年1期
论文发表时间:2020/3/17
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