临沧市云县人民医院药剂科 云南临沧 675800
【摘 要】目的：探讨万古霉素血药峰浓度与临床结局相关性，为临床用药作出指导。方法：通过中国知网、英文检索、中文检索对已公开发表的有关万古霉素血药峰浓度与临床结局相关的相关文献进行研究，同时选取2012年1月至2015年1月接诊的因感染进行万古霉素进行治疗的患者30例，每位患者至少给药4个计量，抽取患者给药前30min的血液样本检验谷浓度，给药后30min的血样本检验峰浓度，对检验结果进行分析。结果：共有6篇文献纳入研究，4篇研究中评价万古霉素血药峰浓度与临床结局之间的关系中仅有1篇中显示峰浓度＞25mg•L-1，可以提高临床治疗效果；4篇研究评价血药峰浓度与肾毒性的关系中有3篇研究显示血药峰浓度与肾毒性无关。30例患者血液检测中，峰浓度13.58~60.40mg/L，17例＜25mg/L，9例25~40mg/L，4例＞40mg/L；谷浓度为3.25~50.80mg/L，7例＜5mg/L，17例5~10mg/L，6例＞40mg/L，患者好转率为83.3％，细菌清除率75％，6例患者出现肾功能受损。结论：目前还未出现任何证据支持万古霉素血药峰浓度与临床结局之间的关系，所以临床用药时应制定针对性的给药方案，加强对患者血药浓度的监测，保证患者安全用药。
【关键词】万古霉素；血药浓度监测；谷浓度；峰浓度
万古霉素是临床上治疗耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的常用药物，但是由于万古霉素在不同人群中的药代动力不同，治疗窗较窄，尤其是与具有肾毒性的药物联合使用时，不良反应的发生情况较多[1]。为了保证万古霉素的治疗效果同时减少不良反应的发生。在MRSA的早期治疗时，血药峰浓度与谷浓度作为监测万古霉素疗效的标准。但是随着人们对万古霉素的不断深入研究，人们认为依靠峰浓度作为监测的标准缺少理论依据[2]。为了探究万古霉素血药峰浓度与治疗效果间的关系，本文通过检索相关文献，同时选取30例患者的临床资料进行研究，旨在为临床用药作出指导，保证患者的用药安全。
1.资料与方法
1.1一般资料 通过中国知网、中文检索、英文检索等对已公开发表的有关万古霉素血药峰浓度与临床结局的相关文献。同时选取本院2012年1月至2015年1月接诊的30例确诊因MRSA、草绿色链球菌、肠球菌引起的肺部感染、血流感染、革兰阳性球菌、腹腔感染、软组织感染、中枢神经系统感染患者。
1.2排除标准[3] 参与研究前接受过去甲万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、利福平等抗菌药物；万古霉素服用剂量低于4个剂量者；人身或哺乳期妇女；万古霉素过敏者；原发性精神疾病者。
1.3研究方法 每位患者需要主治医师根据实际情况制定针对的治疗方案，测量万古霉素谷峰浓度后，对药物剂量进行调整，标准的谷浓度范围为10~15mg/L，如患者病情较严重，可将浓度调整为15~20mg/L。
1.4药敏测验方法 治疗前采集患者的病原菌、细菌，采用自动化微生物鉴定法及药敏测验检测病原菌。采用琼脂对倍稀释法测量狂菌药物对细菌的最低抑菌浓度。
1.5血浓度检测 给予患者静脉滴注万古霉素4个剂量，于第5个剂量前30min采取静脉血检测谷浓度，给药结束后1h采血检验峰浓度，需要重复检测的患者需要调整2个剂量后再次采血。采用荧光免疫法检测万古霉素治疗药物浓度。
1.6疗效评价 好转：经治疗后，患者的的临床症状、病原学检查恢复正常或有明显改善。失败：治疗后，所有症状、病情未得到改善或加重。
1.7统计学方法 采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（`x±s）表示，并用t检验；计数资料用X2检验；P<0.05表示有统计学意义。
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2.结果
2.1文献检索结果 共有6篇文献纳入研究，4篇研究中评价万古霉素血药峰浓度与临床结局之间的关系中仅有1篇中显示峰浓度＞25mg•L-1，可以提高临床治疗效果；4篇研究评价血药峰浓度与肾毒性的关系中有3篇研究显示血药峰浓度与肾毒性无关。
2.2药浓度检测 30例患者血液检测中，峰浓度13.58~60.40mg/L，17例＜25mg/L，9例25~40mg/L，4例＞40mg/L；谷浓度为3.25~50.80mg/L，7例＜5mg/L，17例5~10mg/L，6例＞40mg/L。
2.3临床效果与细菌清楚情况 30例患者中，经治疗好转的患者共有25例患者好转率为83.3％。30例患者中分离细菌32株，细菌清除24例，清除率75％。
2.4不良事件发生情况 30例患者中有4例患者发生不良反应，不良反应发生率为13.3％。其中2例患者出现轻微腹泻，经治疗后症状消失，剩余3例患者治疗过程中血肌酐水平升高。
3.讨论
万古霉素属于糖肽类抗生素的一种，其对耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）与偶很好的抗菌活性，临床上经常用来治疗MRSA引起的感染。根据相关文献表示，采用万古霉素治疗MRSA有显著的效果，治愈率可达64％。通过本次研究结果显示，治疗后好转的患者有25例，好转率为83.3％，与文献结果大致相同。在本次研究中，医生为患者制定的剂量为1.0g/12h的患者有12例，0.5g/8h的患者有11例，0.5g/12h的患者5例，0.5g/48h的患者2例。万古霉素初次测定谷浓度为3.25~50.80mg/L，测量患者的谷峰浓度后，进行计量调整的有16例，其中15例患者经治疗后好转。
万古霉素具有一定的治疗窗，在不同人群中药代学动力不同，尤其与肾毒性药物联合使用时，容易产生不良反应。目前万古霉素正常用量为1g/次，对于肾功能不全患者需要根据实际情况进行调整剂量。万古霉素的主要代谢途径为肾脏代谢，按照常规剂量使用，肾毒性的发生几率非常小。当万古霉素谷浓度在5~10mg/L时，对肾脏功能的影响最小。肾毒性的高危因素主要有年龄、高血压、高血脂、休克、器官功能衰竭、血药谷浓度高等。在本次研究的30例患者中，大部分患者均为老年人，超过70岁以上的患者有21例，其中有4例患者出现了肾毒性，说明了肾毒性与年龄的关系。另外，患者在治疗过程中出现血肌酐水平升高的情况，说明肾功能除了与应用万古霉素有关外，还可能与感染有关，临床医生在对患者进行治疗时，应随时监测血药浓度并根据实际情况调整药物剂量，确保患者的用药安全。
根据本次调查文献结果显示，共有6篇文献纳入研究，4篇研究中评价万古霉素血药峰浓度与临床结局之间的关系中仅有1篇中显示峰浓度＞25mg•L-1，可以提高临床治疗效果；4篇研究评价血药峰浓度与肾毒性的关系中有3篇研究显示血药峰浓度与肾毒性无关，结合30例患者的临床资料，可以看出血药峰浓度作为血药浓度的标准具有一定的局限性。患者自身的体质差异会对药物在体内的代谢产生影响，进而影响血药浓度到达峰值的时间；不同的临床工作者对时间的设定不同，测定药物浓度的数值也不同；血药浓度呈曲线变化，峰浓度为曲线的顶点，所以找到最适宜的时间进行采集存在一定障碍，种种原因说明血药峰浓度作为临床疗效的指标的可行性较低，不能作为标准进行参考。
综上所述，通过系统贫家检索相关的万古霉素血药峰浓度与临床结局的影响发现，现有的文献无法真名两者之间明确的关联性；通过30例患者临床资料来看，影响血药峰浓度的关系有很多，单纯依靠血药峰浓度对临床结局进行判断缺乏准确性，在治疗时，应该制定个性化的方案，随时监测血药浓度，保证患者的用药安全。
参考文献：
[1]门鹏，李慧博，翟所迪等.万古霉素血药峰浓度与临床结局相关性的系统评价[J].药物流行病学杂志，2015，24（6）：330-331.
[2]高稚婷，张锋英，王雷鸣等.万古霉素血药浓度监测的临床应用[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（6）：526-531.
[3]吕竟夷.万古霉素血药浓度监测与临床用药分析[J].海峡药学，2015，27（8）：228-229.
论文作者:段文贵
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第7期
论文发表时间:2016/7/26
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