黄天德 陆榕良
（福州经济技术开发区医院外科 福建 福州 350015）
【摘要】 目的：总结在局部麻醉下应用改良Kugel补片施行腹股沟疝无张力修补术的临床应用体会。方法：回顾性分析并随访我院近2年来在局部麻醉下应用改良Kugel补片行腹股沟疝无张力修补术45例，对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症以及术后住院天数进行综合分析总结。结果：本组患者手术过程顺利，麻醉效果好，术后疼痛耐受好，当天即可下床活动，术后住院天数1～5天，术后随访无疼痛发生，2～24个月无复发。结论：局部麻醉下应用改良Kugel补片实施腹股沟疝无张力修补术效果好，该方式具有微创、复发率低、并发症少、费用低、简单易学及术后恢复快等优点，值得推荐。
【关键词】 疝；腹股沟；局部；麻醉；疝修补术
【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）33-0180-02
腹股沟疝是普外科最常见疾病之一，自从无张力修补术广泛应用以来，疝的复发率已经明显降低，外科医师以及患者不再把复发率作为评价疝手术治疗成功与否的唯一标准，而更重视手术安全、并发症少、术后恢复快、费用低廉等因素。2013年1月至2015年3月，我院应用改良Kugel补片在局麻下行腹股沟疝无张力修补术45例，符合满足上述要求，取得满意效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院近两年来在局部麻醉下应用改良Kugel补片进行腹股沟疝无张力修补术患者共45例（48侧）。其中男性40例，女性5例；年龄35岁～83岁；单侧疝42例，双侧疝3例；单侧斜疝39例，双侧斜疝3例，直疝3例。有合并前列腺增生者9例，高血压10例，冠心病5例，慢性呼吸系统疾病5例，糖尿病3例，帕金森氏症1例，其中同时患有两种或两种以上合并症者10例。
1.2 方法
1.2.1材料：均采用美国Bard公司生产的Bard Modified Kugel Hernia Patch。其由自膨性聚丙烯补片和加强补片双层组成，前者周边含记忆弹力环确保补片张开和维持补片形状，保证补片平置在腹膜前间隙，覆盖整个腹股沟区域，而加强补片可进一步加强精索后的腹股沟后壁。
1.2.2方法：术前进行血常规、血凝和血生化等常规检查。既往服用华法令的患者要求术前停药5天，服用阿司匹林需要术前停药7天，高血压病、糖尿病人要求继续原来的治疗方案，所有患者的术前2小时可以适量进食和饮水。术中常规进行心电监护和吸氧。术前未使用预防性抗生素。（1）麻醉方法：全部采用分层浸润加局部神经阻滞麻醉。术前30分钟常规肌肉注射哌替啶50mg[1]，采用局部神经阻滞麻醉方法：使用2％利多卡因10ml，加生理盐水20ml，双侧在上述基础之上再加利多卡因10ml，生理盐水20ml。如无心血管疾病或其他禁忌证，加入终浓度约1:200，000的肾上腺素。沿切口方向先皮下后皮内注射10～15ml，从外环口垂直向下，于耻骨结节旁回抽无血后注射麻药1ml，从内环口垂直向下刺入腹外斜肌腱膜下浸润注射2ml，切开腹外斜肌腱膜后，在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁等神经干最上端分别注射1ml，于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5ml，麻醉完毕。（2）手术方式：从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作一斜形切口，长约3～5cm，顺纤维方向打开腹外斜肌腱膜，深面分离腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，游离出精索，沿精索方向切开提睾肌，游离出疝囊至疝囊颈部，沿疝囊环形切开腹横筋膜，露出腹膜外脂肪层，充分游离，创建足够大的腹膜前间隙，内至腹直肌后缘，上至内环口上方3cm，外下方超过耻骨结节后方及耻骨梳韧带下方。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将Kugel补片经内环口放入已充分分离的腹膜前间隙，平片远端超过耻骨梳韧带下方，将补片固定带与疝环周围腹横筋膜用2-0 Prolene线缝合固定，关闭内环，不做腹股沟管后壁修补，精索复位后2-0 Prolene线连续缝合腹外斜肌腱膜，4-0可吸收线逐层缝合切口，皮肤做皮内缝合。
1.2.3术后处理：手术后正常饮食，术后即可下床活动。如无并发症术后 1～5天可以出院，不需拆线，一周后可以恢复正常活动及工作。
2.结果
所有患者手术经过顺利，术后恢复良好。平均手术时间为45 min（30min～60min），术后无出现尿潴留、阴囊肿胀积液，无切口感染等并发症发生。患者术后无明显疼痛，均不需要应用止痛药。患者在出院时疼痛均已经消失，无明显的异物感，经随访无慢性疼痛及神经痛发生。随访2个月至2年无复发。
3.讨论
经腹膜前间隙进行腹股沟疝修补的Kugel手术，由于其符合Pascal静水压原理，因而更符合疝修补的原则。自从法国Fruchaud医师提出了耻骨肌孔[2](Myopectineal orifice)的概念后，对腹股沟区解剖的认识更为深刻。耻骨肌孔的内侧界为腹直肌外缘，上界为腹横肌的弓状下缘，外侧界为髂腰肌，下界是耻骨嵴。改良Kugel补片利用了这一解剖特点，将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内，它结合了原Kugel补片腹膜前修补以及平片修补的特点，封闭整个耻骨肌孔，覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位。改良Kugel补片由自膨性单丝聚丙烯补片和加强补片双层组成，聚丙烯网允许组织细胞、细菌、白细胞和吞噬细胞自由通过，具有较强的组织顺应性、相容性和耐受感染的能力。补片周边为防皱裙边设计，内置记忆弹力环，有助于补片自动展开避免折叠，补片大小能够覆盖整个耻骨肌孔，同时对腹股沟管后壁进行了修补加固，也就是所谓的三明治无张力疝修补术[3]，实现了“全腹股沟区”的增强修复，最大限度地减少了腹股沟疝的复发与再发[4]。由于带有弹力记忆环的存在可使补片保持自然展开的状态，不易发生卷曲和皱褶，补片固定依靠腹内压和组织静水压帮助，所以补片周围的缝合固定可以明显减少。
通过对本组病例的临床应用总结，有以下几点体会：（1）术中要注意保护神经及精索血管，分离疝囊时，尽可能不分破，小疝囊不结扎，大疝囊横断，近端用不可吸收线缝合关闭，远端不做广泛分离，避免术后腹股沟区麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩，以及残余疝囊积液及阴囊血肿等发生；（2）熟悉腹膜前、腹横筋膜后之间的解剖。在游离腹横筋膜时，先游离出精索并保护好，钝性加锐性分离相结合，注意不要损伤腹壁下血管及股动静脉等；（3）该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙。分离范围要足够大，必需超过补片的范围，补片内下部分应达耻骨联合和股血管前面以封盖住直疝和股疝易发区，而后选用足够大的补片，并使补片能充分展平；（4）局麻下在腹膜前间隙补片展平后，嘱患者咳嗽增加腹压，不仅可观察手术效果，而且更加有利于补片的充分展平；（5）局麻对于高龄、合并症多的患者优势明显，并且简单易学，术前、术后不用禁食，不用放置尿管，术后患者即可下地行走，明显减低了住院费用。
我们的临床应用表明，局麻下应用改良Kugel补片进行无张力疝修补手术，具有简便、安全、快捷、患者耐受性好、并发症少、费用低廉、术后恢复快、复发率低等优点，是一种实用并且不依赖高端设备即可高质量完成的手术方法，尤其适合于合并慢性疾病的老年患者，值得在各级医院特别是基层医院推广应用。
【参考文献】
[1] 陈杰，申英末，那冬鸣.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补中的应用.中华普通外科杂志，2005，20:107-108.
[2] Fruchaud H，breger PR.Surgical treatment of inguinal hernias with parietal plasia.J Chir(Paris)，1950，66：851-865.
[3] 陈双.腹股沟疝的病理生理.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，3：232-235.
[4] Gilbrt AI，Graham MF，Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair.1999，3：161-166.
论文作者:黄天德,陆榕良
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/6
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