（河南省武陟县人民医院外科 河南武陟 454950）
【摘要】 目的：探讨急性绞窄性肠梗阻的诊治方法。方法：回顾分析52例急性绞窄性肠梗阻患者的临床资料。结果：有绞窄趋向的肠梗阻患者，均应尽早手术治疗。结论：在肠坏死前做出诊断并及时手术治疗可降低患者的死亡率及并发症的发生率。
【关键词】 急性绞窄性肠梗阻；早期诊断；手术治疗
【中图分类号】R574.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）13-0074-02
急性绞窄性肠梗阻是外科临床常见的严重疾病，若诊断和处理不当，可能造成严重的后果。我院自1988～2015年共收治急性肠梗阻345例，手术中证实为绞窄性肠梗阻52例。现总结分析报道如下。
1.临床资料
本组52例，男性37例，女性15例，年龄2～85岁。小肠扭转单纯腹内手法复位12例，小肠扭转坏死切除8例，回结肠型肠套叠腹内手法复位7例，复位后肠管多处裂伤或小肠段坏死切除5例，粘连带松解8例，小肠线状坏死浆肌层缝合包埋3例，乙状结肠扭转坏死肠行切除一期吻合1例、造瘘1例，绞窄性股疝、腹股沟斜疝致小肠坏死切除7例。
2.结果
死亡4例，均系广泛性肠扭转病例，1例死于广泛小肠切除术后肠瘘衰竭，另3例死于中毒性休克。
3.讨论
3.1 诊断
本组绞窄行肠梗阻多有下列临床表现：①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛者44例，伴有腰背部疼痛者8例；②呕吐出现较早但频繁，呕吐后腹痛不缓解；③腹部轻度或中度胀气者40例，腹胀不对称，可触及扩大肠袢形成的压痛性肿块21例；④腹膜刺激征，伴有脉搏加快体温升高者15例，腹腔穿刺抽出暗红色血性液体并有臭味者3例，后者表明肠管多已坏死，诊断明显延误。
3.1.1小肠扭转和内疝所致绞窄性肠梗阻的特点 ①一般患者往往就诊较晚，已无高亢肠鸣音;相反有肠鸣音减弱，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征出现。②临床表现无特异性。X线诊断率低[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③早期诊断困难，极易误诊为心肌梗死、重症急性胰腺炎、胃穿孔、急性肠系膜血管栓塞等。④病情演变过程较快：绞窄性肠梗阻（血循环障碍）→大量腹腔血性液体（腹膜炎体征）→血容量减少、肠坏死毒素刺激、肠道细菌感染→低血容量性休克、中毒性休克。后期小肠坏死后病情重、发展快、极易休克，甚至死亡。肠扭转病死率可达15%～40%[2]。本组病例肠扭转病死率达20%
3.1.2粘连性肠梗阻若出现下列变化即表示趋向绞窄 ①阵发性腹痛越来越频烦或阵发性痛变为持续性痛；②肠鸣音高亢变为低弱，腹胀渐加重；③腹部压痛加重及腹膜炎体征；④脉搏加快，血压下降，体温升高；⑤白细胞增多，中性明显左移；⑥腹部平片积气肠段增多，液平增多增宽。
3.2 术前准备和手术时机
有绞窄趋向的患者肠梗阻，均应尽早手术治疗。术前准备应在1～2h内完成，包括胃肠减压、建立良好的静脉输液通道，首先纠正水、电解质与酸碱失衡，并输注一定量的血浆和全血，应用抗生素抗感染及吸氧等，以期减缓休克发生或抗休克治疗。我们认为绞窄性肠梗阻休克引起的微循环改变，如毒素吸收、组织缺氧、酸中毒等一系列细胞和机体代谢改变，并不随手术结束而结束，尚需要代偿过程。术前适当准备，能缩短这个过程，初步纠正生理紊乱，可提高手术耐受能力。否则手术、麻醉等都可加重休克，甚至手术完成而患者仍不免死亡。本组3例肠扭转患者，术后均死于中毒性休克，除患者就诊较晚，入院时就出现休克症状外，术前抗休克措施不得力致血容量不足也是死亡原因之一。
3.3 术中对肠袢生机判断和处理
绞窄性肠梗阻术中肠梗阻解除后绞窄肠袢生机判断是正确处理的基础，是手术成功的关键。对生机可疑肠管，常规在肠系膜血管根部封闭，湿热盐水纱布包敷，给患者吸入纯氧，观察15～30min后，若肠管扩大，浆膜面失去正常光泽，肠壁无张力、蠕动消失，系膜终末小动脉无搏动，则认为肠管已失去生机，予以切除。小段肠袢当不能肯定有无血运障碍时，则以切除吻合为安全；经处理后肠管血运恢复，也显示有生机，则可保留，但在24h后应再行剖腹观察（Second look operation），如发现有局灶性坏死应再行切除；当有较长段肠襻尤其是小肠扭转，贸然切除将影响患者将来的生存；误将失去生机的肠段留在腹内，后果将非常严重。本组1例第1次剖腹，发现大部分小肠顺时针扭转360度，肠管呈紫色，复位后经上述处理，显示肠管仍有生机，随放置引流关腹。术后第3天，出现腹膜刺激征，引流出较多暗红色液体，有臭味。诊断肠坏死，再次手术，发现小肠已广泛坏死，即切除坏死小肠段，末端回肠约10cm与屈式韧带下20cm处空肠吻合，两周后死于肠瘘衰竭。本例肠坏死不是复发肠扭转所致，很可能是由于肠系膜严重挫伤，肠系膜血管继发血栓形成的结果。对这个保留有疑问的小肠在手术24h后未再次观察（Second-look）手术，待肠坏死症状明显出现后再手术为时已晚，值得吸取经验教训。
3.4 乙状结肠扭转致绞窄性肠梗阻
切除坏死段后是否一期吻合，应根据情况而定。我们曾成功的切除一期吻合1例，切除坏死肠管后，近端肠切口开放减压，吻合口两端用甲硝唑液体反复拭洗并消毒，吻合完成后，经肛管插入F18粗胶管，越过吻合口，保留3～4d。如果患者一般情况较差，不允许行复杂手术或两切口端口径相差较大，则行双腔造瘘术，远端肠段短，造瘘有困难时，则改行Hartmamn手术，即近端造瘘，远端缝闭留在盆腔，待二期手术时再作吻合。
3.5 预后
绞窄性肠梗阻的手术死亡率为4.5%～31%[3]，预后的关键在于肠坏死前做出诊断并及时手术治疗可降低死亡率，更可减少肠坏死大量切除后的短肠综合症，后者将给患者带来终身的健康障碍。否则，待肠坏死甚至休克出现后再行手术治疗，其病残和病死率将成倍增长。其次术后的生命体征监测、胃肠减压、维持水、电解质和酸碱平衡、加强营养支持、抗感染等治疗对患者的康复都很重要，都必须给予高度重视。
【参考文献】
[1]朱文华，张兴明.成人小肠扭转早期诊断探讨（附83例分析）[J].中国综合临床，2001,17（8）：612-613.
[2]钱礼.腹部外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1984:501.
[3]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].中册，7版.北京：人民卫生出版社，2008:1485-1497.
论文作者:李银山
论文发表刊物:《心理医生》2016年13期
论文发表时间:2016/9/24
标签：肠梗阻论文; 小肠论文; 肠管论文; 手术论文; 患者论文; 休克论文; 肠系膜论文; 《心理医生》2016年13期论文;