从心理学角度谈体医融合的大健康模型的构建
陈 艳，蒋 丰，张 冰，杨 澍，昝淑惠，赵洪彬
（南京体育学院 运动健康科学系，江苏 南京210014）
摘 要： 在医疗费用支出增加、人口老龄化水平快速上升的背景下，传统的医保政策正面临越来越大的支付压力。解决这一潜在危机的方法之一就是通过“经济人”假设理论、公平理论、需要与动机理论和强化理论，从微观的心理动机的角度，来增强群众参与体育活动的内在动机，通过体育活动参与度的差异来实行医保比例浮动制，增强群众的体育活动的动机水平，增强群众的体质，减少对医疗资源的使用和依赖。
关键词： 人口老龄化；医疗费用；体医融合；医保比例浮动制
2014年10月10日，国务院以国发 〔2014〕46号下发了《关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》［1］，第一次将全民健身上升为国家战略，把体育产业作为绿色产业、朝阳产业培育扶持。在“总体要求”中提到：“促进康体结合。加强体育运动指导，推广‘运动处方’，发挥体育锻炼在疾病防治以及健康促进等方面的积极作用。”［1］之前，学术界已经开始了“体医融合”的探讨，46号文的颁布，推动了“体”和“医”的进一步融合，“体医融合”成为了新的研究方向。
体医融合，就是把体育运动的方式方法与现代医学理念和医学技术方法有机结合，在医疗的各环节中科学地、有方法地融入体育运动的元素。其本质：1）将体育运动作为促迚体质增强、疾病预防、康复与辅助治疗的一种有效手段；2）将医学理论与方法应用于运动健身，在运动风险评估、运动伤害防护、运动伤病诊治等环节发挥作用，觃避运动风险；3）是由政府主导，社会各方面共同努力、共同参与，其目的是在运动健身、疾病预防、治疗、康复等领域共同服务于百姓健康，最终实现防控疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量［2］。
从这个定义来看，体医融合强调用体育运动的方式来增强体质、预防疾病、帮助治疗和康复，最终既帮助个体防控疾病，又降低医疗费用。经过多年的研究和宣传，体医融合的概念和观念已经逐渐被大众所知晓和接受，本研究主要集中在从心理学角度如何激发个体参与体育活动的动机，来使体医融合能真正落实到个体的行动上。
1 我国当前“体医融合”的必要性和紧迫性
1.1 医保支出不断上涨的压力
在医疗费用支出增加和老龄化步伐加快的背景下，医保基金正面临越来越大的支付压力。2008至2015年，我国卫生总费用从1.45万亿元上涨至4.10万亿元，年均增幅达16%，远超GDP同期增速［3］。《中国医疗卫生事业发展报告2017》预测2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支，而目前我国部分地区的医保基金已经出现赤字，医保制度的可持续性面临考验［3］。
我国对美国出口的木质坐具和其他家具无论金额和数量在今年上半年还是保持着一定的增幅，木质坐具的出口金额增幅大于其他家具的出口金额增幅。可以看出今年北美木材的涨价对我国对美国家具出口中使用定制木材较多的卧室家具、办公家具、厨房家具等的影响大于木坐具。中美贸易摩擦由于增加关税还需要一段时间，今年上半年对我国向美国的家具出口影响不大，上半年不少家具出口企业抓紧完成美国订单，对于其他国家的订单先缓一缓，争取在中美贸易战爆发前尽快将美国订单先运到美国，而且今年人民币对美元汇率的一直走弱对我国向美国的家具出口还是有很大的促进作用(见表2)。
1.2 人口结构老龄化加速的压力
现代立体漆艺以三维立体的形式，丰富多变的漆绘语言，表达艺术家的造物能力和审美理想。胎骨，作为塑型的基础，是研究现代立体漆艺无法绕开的核心话题。不论是传承既有的材料处理方式来表现现代人的审美理想，还是在材料的创新上下功夫，其丰富多变的形式都是无法在一篇文章中尽述的。但这“承”与“变”的划分不是最关键的。我们将持续关注的是现代艺术家们欲要表达的心境和理想，以及他们借助现代立体漆艺表现心境和理想的技术能力。
现有的无线通讯技术和可穿戴设备，使得“人人在线”成为现实。现在的手机内置的APP普遍带有运动轨迹和运动量统计功能，能显示每天、甚至每个时段的步行数、速度等。以手环为代表的可穿戴设备使得这种监控可以脱离手机，成为单独的、更小巧的、甚至融为身体的延伸的一种监控个体体育活动的手段。科技的日新月异可以使得这种运动监控更便捷、真实、高效。
自1999年我国进入人口老龄化社会以来，60岁及以上老年人口从13 076万人，占总人口数的10.33%，到2017年60岁及以上老年人口已达2.41亿人，占总人口的17.3%。1999年到2017年中国总人口增幅只有9.81%，而60岁及以上的老年人口增幅达到84.23%，65岁及以上的老年人口增幅达到79.67%［4］。老年人比例迅速上升。研究表明：人口老龄化水平的增加会显著促进门诊费用的上涨［5］。现有的医保制度和社保基金面临极大压力。
1.3 现有医保支出结构的构成
公平理论告诉我们，个体会将自己在一个领域的收益和投入之比，与另一个领域的收益和投入比进行比较。如果在甲领域的收益投入比超过乙领域，那么个体就会选择甲领域，放弃乙领域。
2 国内外“体医融合”的现状
2.1 国内“体医融合”的一些尝试
如何来实行体医融合呢？尤其是通过体医融合来达到减少医疗开支的目的。张剑威、汤卫东介绍了苏州的“阳光健身卡”模式（将个人医保卡中的余额转至健身卡里，供参与者健身使用）、“上海模式”（引入体质测试和社会体育指导员，目的在于预防疾病发生）［6］。江志鹏阐述了体医融合的价值、面临的主要问题、以及推进体医融合的一些建议［7］。李良明、蔡建光认为：人才缺口和缺乏资金保障是运行乏力的主要原因；体育和卫生两大部门契合度低是运行机制短板。建议大力培养体医相结合的复合型人才；探索多渠道“体医融合”健身模式的资源配置；大力推动体育和卫生的融合创新［8］。
综上所述，之前的相关研究主要集中在阐述体医融合的意义、价值，以及介绍一些具体的体医融合操作方法，尤其是社保和健身馆联动的制度。现有的体医融合的一些具体做法，有一定的进步，例如苏州市实行的“阳光健身卡”计划，打通了医疗与体育（尤其是大众健身）之间的隔阂，对推动居民健身、预防疾病起到了一定的作用，但是这种做法还是有漏洞的。首先，存在着部分居民将医保个人账户里的钱通过阳光健身卡，最终不是用于健身，而是和健身馆协商好后提现这样的漏洞，这样就等于医保资金流失；其次，对于绝大多数没有参加这一计划的居民或职工来说，这一计划没有任何实质影响；最后，个人固定缴费，生病后按比例报销就医费用，这种做法忽略了个人的能动性，没有足够动力去避免使用医疗资源。“上海模式”在医疗体检中加入了体质测试，引入社会体育指导员，将“医”前推至预防。但是，“上海模式”对个体无强制约束力。
2.2 国外体育与医疗的关系现状
Sancier讨论了从气功研究机构得到的书目数据中，关于气功的临床研究，讨论了气功在结合药物治疗中的治疗角色、气功健身的健康效益［9］。Dirks-Naylor等人提到，随着医疗保健费用的上升，2007年美国发起了一项名为 “运动就是医学”的全球倡议，为患者开出运动处方并为其提供咨询，以帮助预防和治疗慢性疾病。通过对大学三年级和四年级制药学专业学生进行运动处方基本知识的调查显示，虽然医学专业学生认为运动处方是重要的，但是学生们是缺乏运动处方知识的［10］。因此操作起来也颇有难度。
文献检索显示，国外对体医融合的研究主要集中在将健身作为预防或治疗疾病的手段，未来的重点在于如何使医疗专业的人员具备运动处方的知识、从而综合运用“医”和“体”两种手段，基本不涉及其他方面。
一个人同时存在很多需要和动机，不同的需要和动机的强烈程度和重要性不同。他们不是认为健康不重要。首先，大家对“健康”的理解不同，有相当一部分人认为所谓健康，就是不生病。而绝大部分的中青年人，不生病是常态，生病是非常态。因此，他们会认为，健康问题对他们来说不是当前的优势需要。至于老年期的健康问题，他们认为一是可以到年老后再“补课”，二是即使处于“非常态”，也可以通过医疗保障来消除，特别是，这种医疗保障支付成本不分健身人群和非健身人群。其次，即使个体认为自身健康重要，很多人也是把这种重要性放在金钱、职业晋升、人际交往、娱乐、家人……之后，个体往往把有限的精力优先解决排在前面的其他需要和动机，而健康往往靠后排。影视作品和新闻人物报道对忘我工作的个体的赞扬又强化了这种社会文化。所以，个体对健康的追求的需要和动机就一直被无限制的搁置和轮空。
LW16-40.5型断路器在合闸时容易出现储能跳跃，这种情况会导致机构无法正常工作。此时要对储能拉力弹簧的拉力情况进行检查。由于频繁的操作弹簧疲劳是引发断路器在操作过程中出现跳跃故障的重点原因，因此在检修过程中应当对弹簧的好坏加以重视[6]。
3 进行“体医融合”大健康模型构建的相关心理学理论
3.1 “经济人”假设理论
“经济人”称为理性经济人、“实利人”。“经济人”假设理论认为，人的行为在于追求本身的最大利益，工作的动机是为获得经济报酬［11］。以完全追求物质利益为目的而进行经济活动的主体，都希望以尽可能少的付出，获得最大限度的收获，并为此可不择手段。
3.2 公平理论
首先，以AHP法的分层思想建立模型树，以典型智能化信息系统——核电厂主控室为研究对象，搜集核电厂与人因事故相关的资料，对其进行分类整理；对典型事件进行分析，提取出错因子。模型树由出错因子0层、认知层R层、评价因素层F层、设计因子层D层4个层次构成，得到0-R-F-D模型，如图1所示。
传统的观点认为，个人的不公平感来源于当事人和参照人之间的对比，具体来说，是当事人的收入与投入之比与参照人的收入与投入之比之间的比较，当两者相同时，个体感到公平；反之，不相等时，个体会感到不公平［11］。
3.3 需要与动机理论
动机的理论认为：动机由需要激发，之后推动行为，需要满足之后，又引起新的需要，进而激发新的动机，最后又推出新的行为。如此循环往复［12］。
个体的行为往往同时受到多种动机支配［12］，其中有一种动机发生主导作用。并且，个体会将同时存在的多种需要按照重要性和紧急性进行排列，排在第一位的称之为优势需要，其他称为非优势需要。优势需要决定优势动机，非优势需要决定非优势动机。行为优先执行优势动机，当优势动机实现后，回到后面去排队，它并不是排到整个动机序列的最后，而是和后面的非优势动机再进行比对，按照重要性和紧急性重新排列。例如：早饭吃过后，进餐的优势动机弱化，但是它会在4h左右后重新上升为优势动机。在优势动机实现后，排在第二位的非优势动机上升为优势动机，开始支配行为，直到需要得以满足后，到后面去排队。以此类推。这就导致，有些排位很靠后的非优势需要，导致的非优势动机，始终没有机会去支配行为，处于不断轮空状态，具体见图1。
图1 需要、动机、行为关系图
3.4 强化理论
强化理论认为，人的行为是被塑造出来的。斯金纳认为，在具体行为出现之后，如果能提供令人满意的结果，就会增加这种行为发生的频率。如果人们的行为可以得到积极强化，则他们最有可能重复这种行为。如果行为不被奖励或受到惩罚，则不大可能继续重复。如果一种行为得不到积极强化，则该行为被重复的可能性会降低［13］。
4 相关心理学理论对体医融合大健康模型的启发
4.1 “经济人”假设理论的启发
从“经济人”假设出发，人们会思考如何使得自己的经济利益最大化。体育活动的投入是实际的、显性的、必然的，包括锻炼的时间投入、精力和体力投入、经济投入（包括运动服装、装备、健身场馆的使用费、专业指导人员的费用等）。但是，体育锻炼的产出，例如：健康、避免疾病、精力感等，这些收益是隐性的、或然的、长期后才能体现的。所以，当个体以显性的、当前的付出，去收获隐性的、未来的收益时，个体会认为这种行为“不经济”。退一万步讲，即使因为体育锻炼不足导致未来疾病，当前的医疗保障制度也保证了他可以得到与是否参与体育锻炼无关的无差别的医疗保障。所以，如果不考虑体育锻炼对寿命和最终生命质量、尊严的影响，那么在体育锻炼上的投入是“不经济”的。
4.2 公平理论的启发
虽然目前我国并未对城镇居民医疗保险缴费标准进行统一规定，由各省市根据实际情况自行制定，但基本各省市都是采取个人缴费和政府补助相结合的方式；职工医疗保险也是采取个人和用人单位一起按照工资额的一定百分比缴纳。不管个人使用多少医保资金，他本人的缴费额是固定的，这可能导致居民和职工过度医疗。因此，通过体医融合，来减少对医疗资源的依赖和使用，就成为了很多有识之士的共识。
当前中国处于经济快速发展、社会极具变革之中，在这个过程中，个体需要全力以赴地参与竞争，才能保持自己现有的社会阶层。在“逆水行舟，不进则退”的思想下，个体甚至会压榨自己的所有潜力，争取往上发展。在这个背景下，个体、尤其是中青年，会认为自己目前在体育活动上的投入无法获得直接的、显性的、即时的、物质的回报，因此在与其他选项相比之下，他们会做出放弃的抉择，更多的把精力投入在获得职位晋升、薪水上升等上面。
4.3 需要和动机冲突理论的启发
综合国内外的研究及现状，以往的研究都是从医生、政府部门的视角来看待体医融合。我们没有从体医融合中最重要的一环——参与者微观的角度去思考，怎样构建体医融合的模式才能既充分动员参与者预防疾病、又能保障参与者基本的医疗保障、同时还能减轻国家的社保医疗压力。因此，本研究想要从心理学的角度，探索如何使居民和职工从自身角度出发，激发他们的动机去锻炼和健身、防范疾病的发生，从而既提高居民和职工的生活质量，又减轻国家的医疗负担。
4.4 强化理论的启发
如果个体之前的选择，得到了他追求的金钱或职位上升的回报，那么之前的选择就会被强化，即个体会更加坚持将金钱或职位上升作为优先选择，暂时搁置对健康的追求。反之，当这些个体生病后，他们也能从无差别的医疗保障制度中得到医疗报销。那么，这种无差别的医疗报销制度也强化了个体对自身健康的忽视。
5 从心理学角度构建体医融合的大健康模型的措施
如果要提升个体对体育活动的重视，进而提高自身的健康水平、降低未来对医疗资源的使用和依赖、进而减少全社会的医疗开支，那么，可以有两种思路：一是提升健身活动效应的显性化；二是把不同个体的医疗保障比例做区分。健身活动效应的显性化不是一蹴而就的过程，需要通过学校、社会、媒体等多种渠道来将健身活动的效应告知个体，这个不是本研究想探讨的问题，本研究着重于第2点。
公平理论认为，个人的动机主要不是受绝对报酬而是受相对报酬的影响。即个人不仅关心自己收入的绝对值，更关心自己收入的相对值。当认为公平时，心理平衡舒畅、工作努力；相反，则会产生不满，影响工作积极性［11］。
目前，我国的钢铁生产水平还比较低，附加值也很低，很多高性能的产品依赖进口，制约了高性能钢材在建筑、桥梁、隧道、煤矿等领域的应用，因此钢铁行业的结构调整已刻不容缓。“高强高性能”不仅指材料的强度和延性，还包括实际工程应用中对钢铁产品的抗疲劳、抗松弛、抗冲击、耐腐蚀性、抗震、耐低温等具体性能指标的要求。例如用作铁路隧道支护的锚杆钢筋，要求具有较高的抗冲击性能来抵御突发冲击地压；铁路大桥桥墩中的高强度箍筋，由于具体的使用要求，必须具有良好的弯曲性能[2]。这些都需要钢铁企业加大研发投入，开发适应不同行业需求的高强高性能钢筋产品。
5.1 推行医疗报销比例浮动制
如果推行医疗报销比例浮动制，将个人的医保报销比例与他本人的体育活动参与情况相联系：参与体育活动越多的个体，说明个人在个人的健康上投入精力越多、越注重自身健康，对这类个体，给予较高的医疗报销比例。相反，如果参与体育活动较少的个体，其自身的健康问题很大程度上是自身的体育活动缺乏导致的，是属于可避免的，因此，这类个体的医疗报销比例逐渐降低。当医疗成本和医疗总开支越来越高的背景下，报销比例的改变，会非常明显地反映到个体最终支付的医疗费用上，与个体的经济利益直接相关。是否参与体育活动，就成为实实在在地摆在眼前的事。这种情况下，个体将会把参与体育活动的动机排序大大提前。
5.2 建立医疗报销浮动制的评价系统
现有的技术条件下，我们如果需要实行医疗报销比例与体育活动联动，就要做到：监控个体的体育活动和指导个体的体育活动。
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将这些信息与主管医疗保障支出的人社部、人社厅、人社局建立联系。具体做法如下：通过将手环、手机收集的运动信息传到独立与手机厂家或手环厂家的第三方APP，每个人对应自己的账号（社保账号），人社局、人社厅、人社部可以实时调用这些数据，看到每个人的体育活动情况。每个个体也可以直接在这个APP上查看自己的体育运动情况，并且看到自己的体育运动情况与自己的医疗报销比例之间的实时互动变化：即体育运动量越大、越科学，自己的医疗报销比例也越高。这样的实时反馈可以极大地、持续地强化个体的锻炼动机。
要将个体的运动量和报销比例关联起来，还需要确定运动健身量的起点和终点标准。起点标准可以通过将个体的当年的体质检测结果（形体指标：身高、体重、BMI、腰臀比等；骨密度；机能指标：如肺活量等；体能指标：如身体柔韧性、耐受力、爆发力等）输入系统，通过一个科学健身的软件系统，给出一个适合个体当前身体状态的运动量建议，同时将当前的医保水平设定为一个能保障基本医疗保障的水平（例如70%～80%），或者与居民当前的医保比例水平保持一致。终点（全额报销或全自费）标准的体育锻炼的运动量的确定，也通过科学健身的软件系统来自动确定，这个终点标准需要考虑到个体原身体状态、年龄等。起点和终点标准确定后，对这个区间进行划等分，每达到一个标准就改变（提高或降低）医疗报销比例，同时科学健身的软件自动给出下一个阶段的体育锻炼的建议方案。
5.3 医疗报销比例浮动制需要“体医”的深度融合
这个系统需要医院、人社局（厅、部）、体育局、第三方软件公司（将个体运动信息与以上三方机构的信息相结合，整合到一个平台上）相互配合。
（2）财务科负责按照科研经费报销审批流程执行，对科研经费进行核算、监督及管理，建立科研经费明细账户，按规定专款专用。从2016年后严格控制现金支付，设备、材料、实验外协费、国际合作与交流费、劳务费、专家咨询费等通过银行转账结算。
吡虫啉对豆蚜成蚜毒力回归方程存在显著线性关系（y＝2.663＋1.331x，R2＝0.938）。 吡虫啉对豆蚜的LC10、LC20、LC30 和 LC50 分 别 为 6.21、10.00、23.01 和56.99 mg／L（表 1）。
这个系统运行后，个体将会在这个系统里看到自己的当前状态、建议的体育运动方案、自己每天的运动量、一段时间后自己医疗报销比例的增加或下降。一个个体刚开始时，报销比例即为自己原来的报销比例，随着自己的体育活动量的变化，报销比例将会发生浮动，最高变为全额报销、最低为全部自费。这种做法将极大地动员个体的体育活动积极性，进而增强整个社会群体的身体素质，减少整个社会对医疗资源的依赖和使用。即使最极端的情况下，全社会成员都达到全额报销的最高限额，但是疾病发生率、疾病严重程度显著下降，整个社会的医疗支出也会明显下降。
5.4 根据对个体体育活动参与度的评价来浮动医疗报销比例的“体医融合”实施后的效果
整个系统始终保持动态变化，每天的运动情况都会影响到后面的报销比例。积极锻炼，则报销比例上升；反之，即使通过个人的努力达到很高的报销比例，如果松懈运动，后面的报销比例就会降低。这种与自身的经济利益相挂钩的实时变化，将督促每一位个体，始终保持良好的体育锻炼习惯，具体逻辑图如下图2。
图2 个体、体育局、医院、医保中心、第三方公司的逻辑关系图
这个系统的运行，不仅可以有效地增强个体的体育活动积极性、增强体质、减少对医疗资源的使用、节约医保支出，甚至可以预测个体的患病种类、严重程度，进而预测今后一段时间内的医保支出，有利于国家统筹。
6 结束语
深度的体医融合，既包括已经存在的打通医保卡和健身卡的苏州“阳光健身卡”模式、引入体质测试的“上海模式”，还应该将这种体医融合引入更深层次：注重对过程和结果的双监控。可以通过手机或可穿戴设备监控个体每天的体育锻炼活动，对照给出的科学健身指导活动量，对照的结果将影响个体的医疗报销比例，最后通过医院的体检和体质测试结果，不断修正个体的目标体系和科学健身指导。最终的目标是达到个体和社会的双受益：个体健康状态上升，社会的医疗开支下降。
既然老龄化社会不可避免，医保基金无法快速上升，那么增强每个人的体质、减少人均医疗支出，就是一个明智的选择。这是体医融合的新契机和挑战。
（2）制定的绩效目标与实体经济不能量化。事业单位会计制度的改革要求会计政策和制度是按照支出进行合理的收取，以运营成本和核算成本反映其任务单位的绩效。
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New Health Framework of Combining Sportsand Medicine from Psychological Perspective
CHEN Yan，JIANGFeng，ZHANGBing，YANGShu，ZAN Shuhui，ZHAO Hongbin
（Sport and Health Science Department in Nanjing Sport Institute，Nanjing Jiangsu，210014）
Abstract： With the increase of medical expenditure and the rapid increase of population aging， the traditional health insurance policy is facing more and more pressure to pay.One of the ways to solve this potential crisis is to strengthen the intrinsic motivation of the masses to participate in sports activities through the hypothesis of“economic man”， the theory of equity， the theory of needs and motivation and the theory of reinforcement， from the perspective of micro-psychological motivation， and to implement the floating system of medical insurance proportions through the difference of the degree of participation in sports activities.The motivation level of sports activities of the masses should be strengthened，and the use and dependence of medical resources should be reduced.
Keywords： ageing of population； medical expense； Sports and Medicine combination； proportional floating system of medical insurance
中图分类号： G804.52
文献标识码： A
文章编号： 1003-983X（2019）10-0851-04
收稿日期： 2019-04-19
基金项目： 南京体育学院国家级培育项目（PY201923）。
第一作者简介： 陈 艳（1978～），女，江苏泰州人，硕士，讲师，研究方向:运动医学。
通讯作者简介： 蒋 丰（1978～），男，江苏常州人，硕士，讲师，研究方向:心理学，E-mail:48621975@qq.com。
标签：人口老龄化论文; 医疗费用论文; 体医融合论文; 医保比例浮动制论文; 南京体育学院运动健康科学系论文;