湖南省人民医院[湖南师范大学第一附属医院]内分泌科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 探讨住院2型糖尿病患者的甲状腺功能状况以及不同甲状腺功能状态下的临床特点。方法 收集住院2型糖尿病患者150例，检测血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH），比较亚临床甲状腺功能减退症（SCH）组、甲状腺功能正常性病态综合征（ESS）组和甲状腺功能正常组之间糖代谢指标的差异。结果 住院2型糖尿病患者甲状腺功能异常者占38%，其中ESS比例最高，为20.7%，其次为SCH，为14.6%，其中女性2型糖尿病患者SCH的患病率达22.6%，显著高于男性（9.1%），有统计学差异。ESS组患者的血糖水平较甲状腺功能正常组明显增高（P<0.05）。SCH组患者的血糖水平与甲状腺功能正常组比较无明显差异。结论 住院2型糖尿病患者甲状腺功能异常的发生率高，主要表现为ESS和SCH，其中女性2型糖尿病患者SCH的患病率更高，合并ESS者血糖水平高，血糖控制差。
【关键词】2型糖尿病；亚临床甲状腺功能减退症；甲状腺功能正常性病态综合征
The clinical characteristics of different thyroid function of the in-patients with type 2 diabetes mellitus CHEN Jing，ZHANG Chi，LI Huazhu，et al.Department of Endocrinology，Hunan Provincial People，s Hospital，The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，China
Abstract Objective To investigate the changes in the thyroid function and the clinical characteristics in different thyroid functional status of the in-patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Methods 150 T2DM patients were enrolled in this study.Serum free T3（FT3），free T4（FT4）and thyroid stimulating hormone（TSH）were measured.Patients were classified as the subclinical hypothyroidism（SCH）group，the euthyroid sick syndrome（ESS）group and the normal thyroid function group.The differences in glucose metabolism were compared.Results The incidence of thyroid dysfunction was 38%，including 20.7% of ESS and 14.6% of SCH.The incidence of SCH in female（22.6%）is significantly higher than that in male（9.1%）.In the ESS group，the levels of blood glucose were significantly higher than the normal thyroid function group.There is no significant differences in blood glucose between the SCH group and the normal thyroid function group.Conclusion The incidence of thyroid dysfunction in the T2DM patients is high，and the incidence of SCH in the female T2DM patients is much higher，the levels of blood glucose are higher and the glucose control is worsen in the T2DM patients with ESS.
Key words type 2 diabetes mellitus；subclinical hypothyroidism；euthyroid sick syndrome
糖尿病和甲状腺疾病是最常见的两种内分泌系统疾病，1979年首先发现糖尿病与甲状腺疾病之间的联系[1]，国内外多项研究表明无论1型糖尿病还是2型糖尿病患者合并甲状腺功能障碍的情况都较非糖尿病人群更为普遍，本研究旨在探讨住院2型糖尿病患者的甲状腺功能状况以及不同甲状腺功能状态下的临床特点。
1.对象和方法
1.1研究对象 收集自2015年9月至2015年12月我院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者150例，其中男性88例，女性62例，年龄20-82岁（）。纳入标准依据1999年WHO糖尿病的诊断标准及分型标准。排除标准为：1.1型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病；2.既往甲状腺疾病史；3.严重心、肝、肾疾病。
1.2方法
1.2.1 观察指标 详细询问患者的糖尿病症状及持续时间。检测空腹、餐后2小时血糖（FBG、PBG），糖化血红蛋白（HbA1c）；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH）。血糖由自动生化仪完成。HbA1c用爱科来HA-8160（日本）糖化血红蛋白仪高效液相色谱法测定。甲状腺功能各项指标采用电化学发光法测定（罗氏公司cobas6000电化学发光免疫分析仪）。
1.2.2 甲状腺功能状态的诊断标准 我院甲状腺功能正常参考值：FT3：3.1-6.8pmol/L，FT4：12-22pmol/L，TSH：0.27-4.20mIU/L。甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症（SCH）、甲状腺功能正常性病态综合征（包括低T3综合征、低T4综合征、低T3、T4综合征）诊断均符合2007年中国甲状腺疾病诊治指南的诊断标准。
1.2.3 分组 根据甲状腺功能状态将研究对象分成三组，分别为甲状腺功能正常组（n=93），SCH组（n=22）和ESS组（n=31）。
1.3统计学处理 符合正态分布的计量资料采用x±s表示，非正态分布的计量
资料采用百分位法、四分位法表示。正态分布的计量资料多组间比较采用方差分析（ANOVA）。非正态分布的计量资料多组间比较采用Kruskal-Wallis-H秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。所有数据处理采用SPSS19.0统计软件。
2.结果
2.1住院2型糖尿病患者的甲状腺功能状态 150例住院2型糖尿病患者中，甲状腺功能正常者93例（62%），甲状腺功能异常者57例（38%），分别为ESS者31例（20.7%），包括单纯低T3综合征者28例，单纯低T4综合征者1例，低T3、T4综合征者2例；SCH者22例（14.6%），临床甲减者2例，甲亢者1例，亚临床甲亢者1例（因临床甲减者、甲亢者、亚临床甲亢者例数太少未纳入统计分析）。
2.2 住院2型糖尿病患者中甲状腺功能正常组、SCH组和ESS组三组的临床特点分析 三组间的患者年龄、临床症状时间比较差异无统计学意义。SCH组与甲状腺功能正常组HbA1c、FBG、PBG水平比较差异无统计学意义。ESS组HbA1c、FBG、PBG水平明显高于甲状腺功能正常组（P<0.05）。见表1。
2.3 女性2型糖尿病患者亚临床甲状腺功能减退症的患病率为22.6%，显著高于男性（9.1%），有统计学差异。见表2。
3.讨论
糖尿病和甲状腺疾病是最常见的两种内分泌系统疾病。1979年首先发现糖尿病与甲状腺疾病之间的联系[1]。在普通人群中甲状腺疾病的患病率在不同国家有相当大的差异，在6.6%-13.4之间，然而在糖尿病患者中甲状腺疾病的患病率显著增加，在10-24%之间[2]。患病率的差异与不同地区甲状腺疾病的不同诊断标准、不同的碘摄入程度、TSH检测方法的敏感性以及样本人群的多样性有关。Palma等[3]研究显示386名1型和2型糖尿病患者中甲状腺疾病的患病率为14.7%。本研究调查150例住院2型糖尿病患者甲状腺功能结果显示甲状腺功能异常者占38%，其中ESS比例最高，为20.7%，其次为SCH，为14.6%，甲状腺功能减退症有2例，甲状腺功能亢进症和亚临床甲状腺功能亢进症各1例。由此得出本组研究人群的甲状腺疾病的患病率为17.3%。
糖尿病和甲状腺疾病之间的关系是复杂的相互作用。甲状腺功能异常可影响糖尿病及其并发症的发展。甲状腺激素通过数个机制影响血糖代谢。长期以来人们已经认识到甲状腺功能亢进可加重糖尿病患者的高血糖，甲状腺功能亢进通过以下几个机制影响血糖：1）胰岛素降解率增加和生物学上非活性的胰岛素前体细胞释放的增加导致胰岛素的半衰期缩短；2）胰岛素原水平增加、C肽与胰岛素原比例降低均提示存在胰岛素原处理的潜在缺陷；3）过量甲状腺激素促进肠道葡萄糖吸收增加；另一方面，甲状腺功能减退时肝葡萄糖生产率下降，Leong等[4]研究发现反复发作低血糖是1型糖尿病合并甲状腺功能减退症患者甲状腺功能减退进展的临床表现，给予甲状腺激素替代治疗后可以减少血糖波动。Maratou等[5]研究显示临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症都存在胰岛素抵抗状态。Lai Y等[6]研究发现代谢综合征患者较无代谢综合征人群TSH水平更高，提示SCH可能是代谢综合征的一个危险因素。Erdogan等[7]也发现SCH和临床甲减患者与健康对照组比较，代谢综合征发生频率增加。甲状腺功能亢进症可损害合并糖尿病患者的血糖控制，甲状腺功能减退症可能增加低血糖的易感性，从而使糖尿病患者的血糖管理变得复杂。甲状腺激素可能进一步通过与瘦素、脂联素、肠道激素的相互作用调节碳水化合物的代谢。本研究结果显示，SCH组患者的血糖水平与甲状腺功能正常组比较无明显差异。但是SCH对糖代谢的影响以及甲状腺功能与胰岛素抵抗、代谢综合征之间的关系还有待进一步深入的研究。
本研究显示ESS组HbA1c、FBG、PBG明显高于甲状腺功能正常组，提示ESS与2型糖尿病的血糖控制情况有关，与之前的研究结果一致。1991年Tahirović H等[8]研究证实在儿童、青少年1型糖尿病中当血糖控制差和合并糖尿病酮症酸中毒时存在ESS，而且FT3与HbA1c呈负相关。Hu YY等[9]研究发现糖尿病酮症酸中毒合并ESS的儿童患者血糖控制差，游离甲状腺激素水平下降程度与糖尿病酮症酸中毒的严重程度相关。研究显示ESS在住院2型糖尿病患者中的患病率高达20.7%，是住院2型糖尿病患者甲状腺功能异常的主要表现，可能与入选糖尿病患者血糖控制差，合并糖尿病急慢性并发症、合并症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、冠心病等有关。
本研究结果显示，住院2型糖尿病患者甲状腺功能异常主要表现为ESS和SCH，SCH的患病率为14.6%，男性和女性2型糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率相近。女性2型糖尿病患者甲状腺功能异常主要表现为SCH，其患病率达22.6%，显著高于男性（9.1%），有统计学差异。Palma等[4]研究显示386名1型和2型糖尿病患者中SCH的患病率为11.8%，是这些糖尿病患者中甲状腺功能异常最主要的原因。研究[10-12]发现在糖尿病合并SCH的患者中心血管疾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的发生率更高，而且视网膜病变更严重。故应当重视2型糖尿病合并SCH的患者，常规筛查甲状腺功能，及早发现2型糖尿病合并SCH的患者，给予相应治疗，减少血糖波动及糖尿病并发症的发生。男性2型糖尿病患者甲状腺功能异常主要表现为ESS，其患病率为23.9%，高于女性，但无明显的统计学差异，可能与男性2型糖尿病患者血糖控制差，易出现糖尿病酮症酸中毒有关。
本研究对150例住院2型糖尿病患者甲状腺功能状态的调查结果提示，2型糖尿病患者甲状腺功能异常发生率高，主要表现为ESS和SCH，其中女性2型糖尿病患者SCH患病率更高，男性2型糖尿病患者甲状腺功能异常主要表现为ESS。因此，在糖尿病患者中应当常规筛查甲状腺疾病，尤其是亚临床甲状腺功能异常，因为大多数亚临床甲状腺功能异常的患者无症状表现，而且这些未诊断的甲状腺功能异常可能导致糖尿病患者的血糖波动及心血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的风险增加。
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论文作者:陈晶,张弛 李华珠 周桂莲 王敏 熊璞
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/21
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